Les visiteurs médicaux se meurent, une bonne nouvelle ?

22 novembre 2016

Par Mathilde Goanec

Ils étaient 24 000 en 2012, ils sont 12 000 quatre ans plus tard. Les visiteurs médicaux disparaissent à coups de plans sociaux plus ou moins déguisés. Et malgré le scandale du Mediator et la volonté affichée de moraliser le métier, les VRP des labos continuent d’être pressés par les directions marketing de « vendre des boîtes ».

« L’entreprise nous demande constamment de frauder, de cacher, de mentir, de pousser les médecins à la consommation. Les questions des délégués du personnel à la direction ces dernières années sont un excellent révélateur des dysfonctionnements internes. » Le verdict d’Anne-Marie Payen, ancienne visiteuse médicale pour le laboratoire pharmaceutique Novartis, est sans appel. Six ans après le scandale du Mediator, le grand ménage annoncé sur la promotion du médicament n’a pas eu lieu. Chez les visiteurs médicaux, salariés par les laboratoires pour « informer » les médecins sur les médicaments présents sur le marché mais aussi, et surtout, vendre des boîtes, c’est business as usual.

Souvenez-vous : en 2009 éclate l’affaire dite du Mediator. Cet antidiabétique de faible intérêt thérapeutique, commercialisé par Servier et utilisé par un grand nombre de patients comme « coupe-faim », se retrouve accusé d’avoir causé des centaines de morts en France. Une histoire folle sur laquelle revient le film d’Emmanuelle Bercot, La Fille de Brest, qui sort le mercredi 23 novembre au cinéma. Au-delà du volet judiciaire (six ans après, le procès est plus ou moins dans les limbes), le scandale est tel qu’il oblige alors le monde politique à réagir. Xavier Bertrand, ministre de la santé de l’époque, organise dans un premier temps de grandes « Assises du médicament » 3. Elles aboutissent en 2011 à la loi « relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé », pensée comme une « réforme radicale, rapide », permettant de « clarifier les relations entre le monde de la santé et l’industrie », comme l’indiquait Xavier Bertrand lors de la présentation de son texte à l’Assemblée.

La visite médicale, par nature ambiguë, aurait dû en toute logique être sérieusement ratiboisée. Car c’est bien là que se joue la partition commerciale des laboratoires pharmaceutiques : le visiteur médical entre dans le cabinet du médecin pour lui présenter tel ou tel médicament produit par son laboratoire, l’informer sur son usage, et in fine le pousser à prescrire tel cachet plutôt qu’un autre. Dans le cas d’école du Mediator, les visiteurs médicaux ont servi de courroie de transmission des laboratoires afin de pousser les médecins à prescrire, en dehors des indications officielles du médicament, c’est-à-dire non pas comme antidiabétique mais comme coupe-faim.

Sauf que la loi Bertrand a finalement accouché d’une souris en matière de réforme. Rien ou presque, dans cette loi comme dans celles qui ont suivi, n’a concerné la visite médicale à proprement parler (hormis une expérimentation sur l’hôpital, finalement avorté, ce que nous expliquons plus loin dans l’article). Certes, le décret ouvrant la voie à un sunshine act à la française a été salué de toutes parts. Depuis 2013, tout avantage d’une valeur supérieure à 10 euros perçu par un professionnel de santé doit être déclaré et ces informations sont consultables sur le site tranparence.sante.gouv 3. Mais ces données restent difficilement accessibles (voir les conclusions du site Regards citoyens 3, qui a tenté de les compiler jusqu’en 2014) et le montant des contrats que peut conclure un médecin avec l’industrie pharmaceutique n’avait pas, jusqu’en 2014, à être communiqué publiquement. Et même si le Conseil d’État a tranché en faveur d’encore plus de transparence l’an dernier, les professionnels restent encore très secrets (voir cet article 3 des Échos).

Sur l’aspect le plus spectaculaire de la visite médicale, les déjeuners à rallonge, les soirées avec épouses ou époux, les montres ou les carrés de soie, le ton a aussi bel et bien changé. « Les labos ne prennent plus tant de liberté, du style inviter des médecins dans des restaurants trois étoiles à tout bout de champ », raconte un visiteur médical œuvrant en région parisienne pour le géant suisse Novartis. « Tout ce qui est cadeau, c’est complètement terminé. On n’a plus un stylo, confirme un visiteur médical employé depuis 25 ans chez Bayer, autre mastodonte mondial. J’ai connu ces dérives où l’on posait un portable sur le bureau du médecin en échange de l’exclusivité du médicament. Ça a duré dix ans, mais c’est fini. »

Pour tout le reste, la pratique n’a pas fondamentalement changé. « On nous demande de faire la même chose avec moins », résume un salarié. Mediapart a enquêté auprès des visiteurs médicaux de la « big pharma » (les poids lourds d’une industrie qui a réalisé 53 milliards de chiffre d’affaires 3 l’an passé) et notamment au sein de l’entreprise Novartis. Le laboratoire avait déjà été épinglé lors d’une enquête réalisée en 2013 3 par le magazine de France 2, « Les Infiltrés », pour ses méthodes vis-à-vis des médecins.

Cinq ans après la loi Bertrand, les visiteurs médicaux disent toujours être « entre le marteau et l’enclume », en pleine « schizophrénie » réglementaire. « On nous fait signer la charte de la visite médicale, nous sommes formés en permanence sur le volet réglementaire de notre métier mais sur le terrain, les déviances continuent », assure le visiteur médical de chez Bayer. « On nous a vendu une sorte de régulation imposée par les tutelles, c’est en tout cas ce que disent nos labos, explique Christian Dujardin, délégué CGT chez Sanofi. Il y a effectivement davantage de formation et de réglementation à respecter. Dans les faits, la pression à la vente varie d’une équipe à l’autre, selon le manager en charge. Les réseaux diabètes par exemple subissent une forte pression. »
La peur de la perte d’emploi

La visite médicale s’organise en réseaux, en ville ou à l’hôpital, puis en fonction des pathologies, comme le diabète, le cancer, l’hypertension ou encore les maladies cardiovasculaires. Mais méfiance oblige, les médecins sont de moins en moins nombreux à ouvrir leurs portes aux visiteurs médicaux. La pression sur les gros prescripteurs est donc montée d’un cran, favorisée par des techniques marketing de plus en plus fines. Officiellement, le ciblage des médecins en fonction de leur capacité de prescription est prohibé par le code de la santé publique 3. « On ne voit que ceux qui prescrivent beaucoup, grâce à un ciblage hyper précis, explique pourtant une visiteuse médicale chez Novartis, travaillant dans l’ouest de la France. À nous de couper les cheveux en quatre afin de les voir suffisamment pour remplir nos objectifs. »

Anne-Marie Payen décrit ce qu’elle a constaté chez Novartis. « Nous sommes dans un fonctionnement très hypocrite. La charte nous oblige à nous conformer aux règles de réception des médecins, nous sommes d’ailleurs formés à cette obligation et informés que tout manquement à cette règle constitue une faute professionnelle. Ça, c’est pour la partie visible de l’iceberg. » Selon la visiteuse médicale, l’entreprise tient un fichier des professionnels de santé qu’elle segmente en fonction de leur capacité de prescription dans une pathologie donnée (« Incontournable, Prioritaire, Secondaire, Hors-segmentation ») et en fonction de leur niveau de prescription (« à Fidéliser, à Développer, à Conquérir »). À partir de cette segmentation, l’entreprise détermine le nombre de passages par an qu’elle exige de ses visiteurs médicaux et qui peut aller jusqu’à 18 fois par visiteur, pour un médecin incontournable, à fidéliser ou à développer. « Peu importe que le médecin ait déclaré accepter trois visites par an sur rendez-vous, s’il est segmenté “Incontournable”, on va devoir aller le voir x fois, sous peine de remontrances de Novartis, voire d’une sanction plus grave. » Un ancien salarié Novartis, visiteur médical à l’hôpital, confirme avoir été licencié par l’entreprise pour ne pas s’être conformé aux demandes expresses de visites de ses supérieurs, d’après des documents que Mediapart a pu consulter.

Christian Dujardin, chez Sanofi, est perplexe sur le ciblage à outrance : « Je pense que Sanofi fait partie des labos les plus réglos du marché. Si ce n’était pas le cas, je le dirais. Mais sur certaines choses, je suis dubitatif : on nous demande de faire des ciblages, de prioriser ceux qui sont de gros prescripteurs, avec une pression de vente plus importante. Donc comment on fait pour cibler ces médecins et en même temps respecter la règle de la visite médicale ? » La dernière version de la charte de la visite médicale est effectivement ambiguë, car elle ne prohibe pas la collecte d’informations sur les médecins, afin de « rationaliser le travail de la personne exerçant une activité d’information promotionnelle par démarchage ou prospection ».

Le ciblage n’est pas interdit, juge la direction de la communication de Novartis. « Aujourd’hui, aucune réglementation n’interdit de choisir les médecins que l’on visite, cela relève strictement de la politique d’entreprise, complète Pascal Le Guyader, directeur des affaires sociales, industrielles et générales du Leem, le syndicat qui représente l’industrie du médicament en France. Après, quand j’entends dire que des visiteurs médicaux voient plus de trois fois le même médecin, j’ai du mal à le croire. Souvent le visiteur médical suit la demande du médecin, c’est une règle de savoir-vivre et une manière de garder une bonne relation avec son réseau. » La HAS, interrogée précisément sur ce point, se fonde sur le référentiel de certification auquel sont censés se conformer les laboratoires : « Les personnes exerçant une activité d’information par démarchage ou prospection ne peuvent recueillir des informations portant sur des prescriptions médicales dès lors que le prescripteur peut être identifié directement ou indirectement. »

« J’ai un médecin que je connais, on me demande d’aller le voir huit fois par trimestre, détaille pourtant une autre visiteuse médicale chez Novartis, qui travaille dans le sud de la France. Je fais un effort, j’invente un truc pour repasser mais ça ne sert à rien. Car je suis bien élevée, je ne vais pas harceler le médecin. Donc le passage fréquence, je ne le remplis pas. Et donc je suis moins bien notée et j’ai moins de variable. » Les visiteurs médicaux continuent effectivement d’être payés avec une part de salaire « variable », fondé à la fois sur leur attitude et leurs capacités commerciales, même s’ils font officiellement de l’information médicale. La suppression de la part variable, un temps envisagée pour la visite médicale, n’a jamais vu le jour. Peu de visiteurs médicaux ont d’ailleurs milité ouvertement pour sa suppression, qui a longtemps permis de s’adjoindre de confortables revenus.

« Collectivement, le groupe professionnel a toujours été en tension sur ce sujet, éclaire le sociologue Jérôme Greffion, qui a consacré une thèse 3 à la relation socio-économique qui unit les visiteurs médicaux, l’industrie pharmaceutique et les médecins. Les syndicats sont d’ailleurs souvent à rebours des positions individuelles sur ce sujet, lorsqu’ils défendent la suppression des primes ou de la part variable. Ils ont lutté contre les nouvelles techniques marketing, contre le ciblage des médecins, et revendiqué un rattachement de la visite médicale sous le contrôle et la responsabilité de médecins plutôt que ceux du marketing. Le tout dans le sens du prestige et de l’autonomie de la profession. »

Claude (prénom d’emprunt), ancien syndicaliste CFDT au sein de l’un des plus gros laboratoires mondiaux, confirme que le sujet est passé aux oubliettes. « On a longtemps milité contre la part variable. On était même pour que la visite médicale soit rattachée à un organisme d’État, que les labos soient obligés de donner l’ensemble des détails sur les molécules et ensuite que les visiteurs médicaux puissent parler des avancées et des risques. Ça ne s’est jamais fait évidemment. » Un délégué médical chez Bayer parle également de « prison dorée ». « On continue de donner des primes indécentes, des carottes. Chez nous en moyenne, c’est entre 10 et 15 000 euros par ans en plus du salaire, plus une prime qualitative de 4 000 euros, qui est totalement subjective. Nous demandons toujours une révision de la rémunération du variable chez les visiteurs médicaux. Il faut changer tout ça si on veut redorer le blason. Mais rien ne bouge. »

Outre le ciblage, plusieurs visiteurs médicaux avouent d’eux-mêmes continuer d’informer les médecins sur l’utilisation des médicaments en dehors de l’indication officielle validée par l’octroi de « l’autorisation de mise sur le marché ». En clair, lorsqu’un laboratoire développe un nouveau médicament, il doit, pour pouvoir le commercialiser, obtenir auprès de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) une « autorisation de mise sur le marché » (AMM). Ce médicament peut avoir d’autres effets – voir l’aspect « coupe-faim » de l’antidiabétique Mediator par exemple –, mais le visiteur médical n’a normalement pas le droit d’en informer le médecin. Il doit s’en tenir strictement à l’indication officielle visée par les autorités de santé et son argumentaire doit être validé par le pharmacien responsable dans chaque laboratoire.

« En pratique, soit le marketing fait passer du matériel en douce, c’est-à-dire non validé par le pharmacien responsable, soit ce dernier ferme très fort les yeux ou tourne la tête au bon moment, ce que j’ai dénoncé dans des courriers à ma direction. On voit aussi très fréquemment un argumentaire officiel écrit et un officieux qui se vaporise sur les visiteurs médicaux, sans laisser de traces », témoigne Anne-Marie Payen, chez Novartis. Visiteuse médicale depuis 36 ans, elle a passé les seize dernières années à se battre contre ces méthodes en tant que déléguée du personnel, et vient de quitter le laboratoire à la suite d’un plan de sauvegarde de l’emploi (PSE). C’est la seule, pour le laboratoire Novartis, qui a accepté de témoigner à découvert, confortée par les nombreux mails et courriers recommandés envoyés à sa direction.

Plusieurs de ses collègues ne disent cependant pas autre chose, sous couvert d’anonymat : « Par exemple, on nous demande d’apprendre par cœur les argumentaires de vente, visés par le pharmacien responsable. On doit les réciter devant les formateurs, à l’italienne. Puis on nous demande d’argumenter sur autre chose, qui n’est pas dans cet argumentaire. On débite donc en réalité un autre discours au médecin, avec si possible un zoom sur les points les plus avantageux du laboratoire. » Une collègue, dans l’ouest du pays, décrit les mêmes techniques : « Tout ce qui est écrit, pas de problème. Mais à l’oral, les directeurs régionaux font ce qu’ils veulent. On a l’impression que le marketing et le réglementaire ne travaillent pas dans la même société, c’est dingue. Au final, la torture mentale est terrible pour le visiteur médical. »

Cette souffrance, dont se plaignent les salariés, a même été relevée officiellement… par l’inspection du travail, en 2013. Dans un courrier, l’inspection de Nanterre réitère des remarques déjà faites à l’entreprise en 2008 : une stratégie commerciale « très offensive », qui se traduit par « une augmentation des fréquences de visites chez les médecins à effectuer par le visiteur médical ou le délégué hospitalier » et « des objectifs commerciaux donnés en contradiction avec des règles déontologiques à respecter (code de conduite, charte de la visite médicale) ». Pour Anne-Marie Payen, impliquée syndicalement pendant toute la fin de sa carrière dans l’entreprise, « ce qui prévaut, c’est la peur de la perte d’emploi à tous les niveaux hiérarchiques. Il y a une “lâcheté” ambiante, tout le monde sait mais personne ne voit, n’entend ou n’ose dire. Les gens sont maltraités et se laissent maltraiter ».

Le contournement d’AMM passe également par la marge. Ainsi, certains médicaments ont bel et bien été autorisés à la vente, mais seulement en « deuxième intention », c’est à dire en « switch », après l’échec d’une thérapeutique de première intention concurrente. « On nous demande d’inciter le médecin à prescrire le médicament concurrent pendant une semaine, puis de “switcher” très vite, trop vite, pour le nôtre, poursuit Anne-Marie Payen. Si le médecin nous confie qu’il le prescrit d’emblée, on nous demande de le conforter dans sa pratique, au lieu de le ramener vers l’AMM. C’est très pervers. Un élu syndical peut refuser mais pour des salariés “lambda”, c’est presque impossible. »
Cette histoire du Mediator a fait bouger les lignes »

L’autre ambiguïté repose sur le périmètre des salariés sommés de se conformer à la charte de promotion du médicament. En théorie, seuls les visiteurs médicaux sont autorisés à entrer en contact de façon « proactive » avec les médecins, c’est d’ailleurs à ce titre qu’ils ne peuvent parler d’un médicament que dans le cadre de l’AMM. L’industrie pharmaceutique a cependant inventé depuis quelques années un nouveau statut, celui des médecins scientifiques de liaison (MSL). Chargé de renforcer la notoriété scientifique d’un produit et de suivre son développement, le MSL peut, à la différence des visiteurs médicaux, parler de tout ce qui ne relève pas d’une AMM (et notamment des autres bénéfices d’un médicament par exemple), mais seulement à la demande du médecin. « La dérive, c’est que les labos embauchent des armées de MSL et demandent aux visiteurs médicaux de provoquer les questions hors AMM chez les médecins. Pour moi, c’est de la promotion déguisée », explique le salarié Bayer. Une technique que confirment largement les visiteurs médicaux interrogés chez Novartis. Même le Leem, le syndicat qui regroupe les entreprises du médicament en France, dit réfléchir à la définition réelle du métier de MSL : « Nous réfléchissons à un référentiel de compétences pour canaliser ce métier en émergence, et bien faire la distinction entre le médecin scientifique de liaison et le visiteur médical, argue Pascal Le Guyader. Il est important de savoir qui fait quoi. »

Jérôme Greffion, qui a accompagné un certain nombre de visiteurs médicaux sur le terrain pour son travail de recherche, estime qu’il est compliqué de quantifier les écarts vis-à-vis de la règle. Il note cependant l’importance de la structure hiérarchique qui pilote le travail des visiteurs. « Bien sûr, c’est le pharmacien responsable qui a une responsabilité sur les documents qui sont donnés aux visiteurs médicaux. Mais les visiteurs médicaux sont dans les faits soumis hiérarchiquement aux départements “vente”, proches du marketing. »

Le Leem, interrogé sur ces manquements à la règle, dit ne pas avoir de retours sur les « pratiques individuelles » déviantes, selon Pascal Le Guyader. « Le visiteur médical qui fait un discours hors AMM à la demande du médecin, on l’a épisodiquement en retour des médecins. Quand ça remonte, les firmes vont regarder ce qui a pu aboutir à cette compréhension de la part du professionnel de santé car la promotion hors AMM est interdite. En cas d’ambiguïté, les entreprises prennent les mesures nécessaires et vérifient les messages délivrés par le collaborateur. Bon, encore faut-il que le médecin connaisse l’AMM ! » « Ce sont de pures allégations, répond également Novartis, confronté à ces mêmes témoignages internes. Notre laboratoire s’appuie sur un business model qui vise à l’excellence en termes d’intégrité. On ne peut donc pas tolérer ce type de manquements. Si ça remonte, on prend ça au sérieux. » Le laboratoire répond également sur la part variable : « Chez nous, elle est plafonnée à 20 %. » Mais Novartis n’est pas si bon élève : en 2014, le gouvernement a même recadré le laboratoire 3, accusé d’entente illégale avec le laboratoire concurrent Roche pour conserver le monopole du médicament Lucentis, traitement contre la dégénérescence maculaire.

Le laboratoire Bayer rappelle également que son objectif est de « renforcer la qualité de l’information délivrée aux professionnels de santé afin de favoriser le bon usage des médicaments », de « conduire les activités de promotion dans le respect des règles éthiques et déontologiques » et « d’inscrire l’activité d’information promotionnelle dans une dynamique de progrès ». L’ensemble des laboratoires assurent ainsi de concert respecter la nouvelle charte d’information promotionnelle, signée entre le Leem et le CEPS (comité économique des produits de santé) en 2014, et qui établit un référentiel de certification élaboré par la Haute autorité de santé (HAS). Depuis, les laboratoires doivent effectivement se soumettre à un audit de leurs pratiques, réalisé par un organisme certificateur indépendant.

Mais même le CEPS, cosignataire de la charte, ne cache pas les limites du procédé : « Nous ne sommes pas une autorité de contrôle, explique Maurice-Pierre Planel, son président. L’objectif, c’est de monter en qualité, pas de faire du contrôle des excès de vitesse. » Le CEPS a quand même un droit de regard sur les volumes prescrits, ce qui permettrait de relever une pression commerciale indue sur tel ou tel type de médicament. « Mais nous sommes 16, ce n’est pas nous qui allons vérifier tout ce que disent les visiteurs médicaux de France et de Navarre dans les cabinets des médecins. » Un rapport devait être publié par le Leem et le CEPS, sur la mise en musique de la charte de 2014 en septembre dernier, mais il n’a pas encore été dévoilé.

L’autre organisme impliqué est la Haute autorité de santé (HAS), qui dit à peu près la même chose que le CEPS : les laboratoires sont autonomes dans la mise en œuvre de la visite médicale, avec néanmoins une forte responsabilité légale qui incombe au pharmacien responsable, chargé de viser et de faire respecter les argumentaires dont se servent les visiteurs médicaux. « Nous, on n’inspecte pas, on contrôle pas. Nous ne sommes pas en position de nous assurer que les informations délivrées par les visiteurs médicaux sont conformes, mais bien de faire en sorte que le management de l’information soit de la plus grande qualité possible, souligne Chantal Bélorgey, directrice de l’évaluation médicale, économique et de santé publique à la HAS. Il y a aussi des inspections inopinées possibles par l’Agence nationale de sûreté du médicament (ANSM). Mais je ne dis pas qu’elles sont régulièrement faites. L’ANSM a d’autres priorités d’inspection, c’est clair, dans tout le champ de la pharma. »

Pascal Le Guyader, au Leem, insiste sur le volontarisme de l’industrie pharmaceutique sur la réforme de la visite médicale : « Je faisais partie des rédacteurs pour les deux chartes, celle de 2004 et celle de 2014. Nous étions très volontaires, oui, car pour nous c’est une manière de constituer des standards, et d’œuvrer pour plus de transparence. » Le syndicat a également mis sur pied son propre comité de déontologie, le Codem, chargé de trancher sur des questions litigieuses pouvant relever de l’application de la charte. Mais les visiteurs médicaux ne peuvent, à titre personnel, s’en saisir.

Les salariés interrogés disent tous avoir tenté de mettre en évidence ces manquements, et les avoir relayés auprès de leur direction, sans que la situation ne change. « Les labos ne seront jamais pris sur le fait tant qu’ils pourront s’abriter derrière la responsabilité individuelle professionnelle des visiteurs médicaux, précise Anne-Marie Payen. Ils diront toujours que le salarié avait des obligations strictes ; ils pourront prouver lors des audits qu’ils ont correctement formé leurs visiteurs médicaux à leurs obligations légales, ce qui est vrai. » Même si la situation varie en fonction de l’histoire récente du laboratoire et des gens qui le composent. Marie-Pierre Juyoux, ancienne visiteuse médicale chez Servier et déléguée syndicale CFDT, revient sur le traumatisme qu’a constitué le Mediator et sur la vigilance accrue que le scandale a entraînée en interne. « Peut-être que chez nous cette histoire du Mediator a fait bouger les lignes. Personnellement, j’étais effondrée. Au sein du réseau Mediator, l’attitude dépendait des directeurs régionaux, ceux qui étaient intègres ou clairement plus sur un modèle du promotionnel. » Habituée des discussions sur l’avenir de la visite médicale, membre des commissions paritaires du Leem en tant que représentante syndicale, Marie-Pierre Juyoux insiste sur la capacité personnelle à résister au mélange des genres, quand la promotion l’emporte sur l’information. « Dans les directions des laboratoires, il y a des gens qui s’accommodent bien de la légalité. Je crois que tout le monde n’a pas la même éthique. Moi, ce que j’entends dans d’autres laboratoires, personne ne s’en vante… Mais avec les nouvelles réglementations, cela va être de plus en plus difficile de la jouer léger. Je crois même que cela devient dangereux de resquiller. »
« C’est impossible de continuer comme ça » !

Si les visiteurs acceptent parfois de transgresser la règle, c’est également que le métier est en tension. Depuis 2012, les effectifs ont été divisés par deux pour l’ensemble de l’industrie, passant de 24 000 visiteurs médicaux à 12 000. La principale raison est la perte d’innovation dont souffrent les gros laboratoires, qui n’ont plus beaucoup de nouvelles molécules dans leurs tuyaux, et donc moins de nouveaux médicaments à vendre aux médecins. Par ailleurs, les médecins (notamment les plus jeunes, heurtés par les récents scandales sanitaires) sont de plus en plus réfractaires à la visite médicale, ce qui a contribué à réduire de manière drastique les réseaux de ville. Chez Servier, les 650 visiteurs médicaux ont presque tous été licenciés, à l’issue d’un dernier plan de licenciements en avril 2016. Il restera, selon Marie-Pierre Juyoux, 78 visiteurs l’an prochain pour promouvoir l’activité du laboratoire en France. « Il y a eu 7 ou 8 plans de départs volontaires chez nous, détaille Christian Dujardin, délégué CGT chez Sanofi. Au moment de la fusion Sanofi-Aventis, nous étions 5 000, nous sommes moins de 200 aujourd’hui. » Novartis assure que ses effectifs sont stables depuis 2011, et que 850 visiteurs médicaux travaillent toujours au service du laboratoire, même si la structure du laboratoire a changé au rythme des fusions. Pfizer, autre très gros, a licencié une bonne partie de ses visiteurs médicaux dès 2008.

La profession, malgré cette hémorragie de postes, ne meurt pas mais se transforme. La plupart des laboratoires recentrent leurs efforts vers l’hôpital, jugé plus rentable car les médicaments vendus y sont plus coûteux. « Chez les médecins généralistes, je pense que c’est une profession en voie d’extinction et tant mieux, confirme Armel Sevestre, membre du bureau de Formindep, qui lutte pour une formation indépendante des soignants. Mais sans même parler des leaders d’opinion, des grands pontes qui jouent aux hommes sandwichs, l’industrie pharmaceutique a de fait concentré la visite médicale sur les prescripteurs, à l’hôpital. Et contre ça, les généralistes ont beaucoup de mal à lutter. C’est compliqué de s’opposer dans son cabinet à une ordonnance faite par un spécialiste de l’hôpital face à son patient. »

À l’hôpital aussi des réformes ont été tentées, sans grand succès. La loi de 2011, relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, avait introduit, pour éviter les dérives, le principe de la visite collective à l’hôpital. L’idée étant que les visiteurs médicaux interviennent devant plusieurs médecins à la fois, pour esquiver les arrangements individuels. Les modalités de la visite médicale collective à l’hôpital devaient être définies par arrêté du ministre chargé de la santé après avis de la Haute autorité de santé. Or le texte d’application n’a jamais été publié. En 2013, la loi de financement de la Sécurité sociale a remis la visite médicale collective à l’ordre du jour de manière pérenne. C’était compter sans l’intervention de plusieurs sénateurs et députés, qui ont attaqué cette disposition devant la Cour de cassation. « Par conséquent, l’article 30 de la loi de 2011 est en vigueur mais pas applicable. Il n’y a donc pas eu d’évaluation par la HAS, ni de bilan publié de la mesure », note la Haute autorité de santé. « À l’hôpital, c’est encore plus difficile de faire changer les mentalités », fait remarquer par ailleurs Chantal Bélorgey, lors de notre entretien à la HAS.

Jacques Trévidic, président de la Confédération des praticiens des hôpitaux et pharmacien hospitalier à Caudan dans le Morbihan, est bien plus sévère. « Ce qui se passe aujourd’hui à l’hôpital, c’est que le visiteur médical rentre et sort toujours sans aucun contrôle. Les règles ne sont pas édictées. Or on est dans un pays de droit écrit. Sans règle écrite, rien ne change. » Certains hôpitaux ont mis en place des règlements intérieurs, reprenant certaines dispositions de la loi de 2011, mais rien ne les y oblige. « Le dernier exemple en date des dérives possibles, c’est le médicament Crestor, un anticholestérol, raconte Jacques Trévidic. Cette molécule a continué à être promue au détriment des autres, on a même vu des visiteurs médicaux du laboratoire AstraZeneca à l’hôpital remplir les formulaires d’entente préalable à la place des médicaux… C’est impossible de continuer comme ça. » De fait, le laboratoire britannique AstraZeneca a mené une farouche bataille juridique 3 pour éviter que le Crestor ne tombe dans le domaine public ces derniers mois, ce qui entraîne automatiquement une perte de chiffre d’affaires. Sur le plan des pratiques, les réunions avec le « staff » médical, le soir avec des petits fours, continuent d’être monnaie courante à l’hôpital. Une partie des médecins continuent de jouer le jeu, justifiant ce soutien informel des laboratoires par la faiblesse des moyens en milieu hospitalier.

« Oui, on transgresse généralement, raconte une salariée Novartis qui travaille à l’hôpital, dans le sud-ouest de la France. Mais c’est à chacun de se fixer ses bornes. Je préfère refuser, mais je ne suis pas soutenue par ma hiérarchie. » Cette salariée se plaint d’un stress au travail intense, note une souffrance accrue chez ses collègues et en même temps reste ambiguë sur le rôle des autorités de santé : « Je pense qu’il y a eu du ménage et c’est très bien comme ça. Mais le gouvernement est dans une forme d’excès. On ne doit pas nous supprimer car on rend des services aux médecins en termes de connaissances, ou d’optimisation du parcours de soins. » Même ressenti chez Bayer, chez ce salarié œuvrant à l’hôpital : « On voit un médecin à midi. Et tiens, on continue au déjeuner. Et tout ça doit se faire par “opportunité”, de manière spontanée, mais c’est du pipeau. » Plus loin, il regrette cependant la bride mise sur le cou des visiteurs médicaux : « J’ai un médicament sur le foie, qui a une AMM. Je vois un médecin qui l’a déjà essayé sur un patient, mais ça ne marche pas. Moi, j’ai connaissance d’une autre molécule qui améliore la survie, mais je n’ai pas le droit de le dire car elle n’a pas encore d’AMM. Ce serait éthique de le dire, mais pas réglementaire… »

L’industrie pharmaceutique dans son ensemble a toujours joué cette corde, arguant des bienfaits de l’information médicale pour les médecins, ce qui explique sans doute les difficultés pour le législateur à aller au bout de son pouvoir de contrôle et de sanction. La tâche est d’autant plus ardue que la « pharma » pèse encore très lourd dans l’industrie française, en points de PIB et en nombre d’emplois, ce qui participe de la frilosité des pouvoirs publics à l’attaquer de front. Surtout, les laboratoires – Leem à la barre – se sont fait une spécialité de devancer la règle, pour mieux la digérer. « À chaque fois que les pouvoirs publics veulent durcir la législation, l’industrie pharmaceutique republie un texte, une charte, monte un comité, pour désamorcer, garder la main sur ses pratiques et ne pas avoir affaire au législateur, c’est un classique », estime Jérôme Greffion.

Dans l’enquête diffusée sur France 2 en 2013, et qui infiltre le laboratoire Novartis, on peut ainsi entendre l’un des dirigeants s’adresser à ses salariés, à l’occasion de la réforme de la loi sur le médicament : « Pas de panique, on attend les amendements, les décrets, et la bataille juridique va être longue, mais on va se faire plaisir, on va leur faire perdre du temps pour limiter les dégâts. » L’effet, dévastateur pour le laboratoire, a conduit au départ du PDG de l’époque. Mais de fait, nombre de députés, de droite comme de gauche, ayant suivi les débats parlementaires autour de la loi Bertrand ont regretté un texte finalement bien inoffensif par rapport aux velléités initiales des pouvoirs publics, de l’opinion, et d’une partie des syndicats des visiteurs médicaux, qui croyaient encore en 2011 réussir à autonomiser la profession des laboratoires (ils ont dit leur déception dans une lettre ouverte envoyée dès 2011 à tous les acteurs impliqués dans l’élaboration de la loi).

La HAS veut croire que les nouvelles règles du jeu établies ces dernières années ont eu un impact, sur les cadeaux notamment, mais reconnaît les limites sur la qualité du message délivré aux médecins, notamment au vu de l’évaluation de la première charte de 2004, ayant conduit à une première salve de certifications en 2009. C’est pour cette raison qu’elle continue de développer, en parallèle, « la perception du discours par les professionnels », ainsi que la constitution d’une base de données publique sur les médicaments, ainsi que des aides à la prescription sous forme de guides pour les médecins.

« Oui, la visite médicale garde un rôle, mais plus aussi puissant qu’avant, constate Chantal Bélorgey. La puissance publique a pris le soin de développer sa propre info médicale. Peut-être peut on regretter que les professions de santé ne soient toujours pas mieux informées par ce biais-là. » Pour Formindep, comme pour la revue Prescrire, la solution passe par la suppression pure et simple de la visite médicale, « profession nuisible » au reste de la société. François Mitterrand, en son temps, avait également proposé de nationaliser le corps des visiteurs médicaux, sans succès. « La profession est menacée, pour tout un tas de raisons, c’est sûr. C’est dur de faire comprendre à nos collègues qu’il faut savoir dire non, confie Anne-Marie Payen. Les critiques ne sont pas injustifiées, on a aussi ce qu’on mérite. »