Le Monde.fr : Tuberculose : les millions de cas non diagnostiqués compromettent les efforts de lutte

L’OMS estime qu’en 2022, 3 millions de nouveaux cas sont restés inconnus des services de santé. Les personnes présentant peu ou pas de symptômes pourraient en représenter une partie importante, et le diagnostic est particulièrement difficile chez les enfants.

Par Julien Lemaignen

Publié le 24 mars 2024

Un patient atteint de tuberculose consulte ses radiographies pulmonaires dans une clinique de Médecins sans frontières (MSF), à Bombay, en Inde, le 22 mars 2022. PUNIT PARANJPE / AFP
Dans l’univers souvent feutré des instances internationales de la santé, les mots de Guy Marks, président de l’Union internationale contre la tuberculose et les maladies du poumon, détonnent. A l’occasion de la Journée mondiale contre la tuberculose, dimanche 24 mars, le professeur alerte dans un communiqué : l’incidence de la maladie infectieuse bactérienne dans les pays les plus touchés (Bangladesh, Chine, Inde, Nigeria, Pakistan, République démocratique du Congo…) diminue à un rythme « affreusement lent ». « Nous devons avoir le courage d’admettre que la stratégie actuelle pour mettre fin à la tuberculose dans [ces] pays ne procure pas les résultats que nous espérons », tranche-t-il.

Principale source de sa déception : les carences du dépistage. Le bacille de Koch, responsable de la maladie, a tué 1,3 million de personnes en 2022, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), tandis que sur 10,6 millions de nouveaux cas estimés, 3,1 millions sont restés inconnus des services de santé. Les experts les ont baptisés « millions manquants ». Les difficultés d’accès aux soins expliquent en partie cet écart.

Mais, d’après M. Marks, il arrive souvent que les malades ne soient pas repérés « parce qu’ils n’éprouvent pas ou ne reconnaissent pas les symptômes ». En conséquence, l’Union juge « vital » de réaliser un « dépistage exhaustif » de la population dans les contextes de forte incidence, au-delà des personnes symptomatiques et des groupes à risque.

« Standards de dépistage à revoir »
Plusieurs études ont cherché à évaluer la part de la tuberculose subclinique, c’est-à-dire peu ou pas symptomatique ; une méta-analyse est parue dans la revue The Lancet Infectious Diseases le 12 mars. Les chercheurs emmenés par Frank Cobelens, professeur à l’Institut d’Amsterdam pour la santé mondiale et le développement, ont passé en revue douze études en Afrique et en Asie incluant 600 000 personnes dont 1 900 malades. Ils ont testé trois définitions de la tuberculose subclinique : « pas de toux persistante au-delà de deux semaines », « pas de toux du tout », et « aucun symptôme » parmi toux, fièvre, douleurs thoraciques, sueurs nocturnes et perte de poids.

L’analyse estime que la proportion de tuberculose subclinique atteint 59 % selon la première définition, 40 % selon la deuxième et 20 % selon la troisième. Mais ce ne sont là que des résultats bruts : selon les chercheurs, les études considérées ont pu rater des malades en raison d’erreurs dans le diagnostic par radio des poumons ou à cause de cultures biologiques de confirmation manquantes ou inutilisables. Une fois ces biais corrigés, 83 % des malades ne présentent pas de toux supérieure à deux semaines et 62 % ne présentent pas de toux du tout.

« Dans les soins de routine, la toux persistante est souvent le symptôme d’entrée vers un diagnostic de la tuberculose », relèvent les chercheurs : ainsi les patients qui ne toussent pas « vont faire face à d’importants retards de diagnostic ou ne seront pas diagnostiqués ». Cette méta-analyse « montre que la tuberculose subclinique est beaucoup plus importante qu’on le pensait : jusqu’à présent, on l’estimait à 30 ou 40 % », commente Christian Lienhardt, spécialiste des maladies infectieuses et tropicales à l’Institut de recherche pour le développement de Montpellier. Par conséquent, selon lui, les « standards de dépistage sont à revoir et des recherches sont nécessaires pour redéfinir les critères d’appel de la tuberculose ».

Les 0-4 ans, les malades les moins bien repérés
Les cas subcliniques font partie des discussions d’experts depuis plusieurs années, rappelle Dennis Falzon, chef de l’équipe de prévention, de recherche et d’innovation au sein du programme de l’OMS sur la tuberculose, qui annonce que l’agence compte travailler cette année sur « la définition, le diagnostic et la prise en charge ». L’étude de The Lancet valide à ses yeux les lignes directrices du dépistage publiées en 2021, qui ont classé quatre techniques selon leur degré de précision. La radiographie arrive en premier, suivent les tests moléculaires, puis le dépistage de tous les symptômes possibles de la maladie et enfin, le dépistage par la toux.

L’étude confirme aussi, d’après M. Falzon, qu’il « ne faut pas attendre que les gens viennent consulter avec leurs symptômes, et qu’il faut agir avant ». Depuis une dizaine d’années, selon Christian Lienhardt, le paradigme est passé de la détection passive – où les soignants attendent que les malades se présentent avec des symptômes évocateurs – à la détection active. Le premier degré consiste à « demander à un patient tuberculeux d’adresser tout son entourage personnel et professionnel au centre de soins », explique-t-il. Dans l’étape suivante, on envoie un travailleur de santé dans un foyer où un cas de tuberculose a été détecté pour repérer d’autres cas. Dans toutes les situations, note M. Lienhardt, « on est dépendant du fait que les gens aient ou non conscience du risque ».

Dépistage et diagnostic sont lacunaires chez les adultes, mais s’avèrent encore plus difficiles chez les enfants. D’après l’OMS, les 0-4 ans sont les moins bien repérés parmi les malades : les « manquants » représentent 58 % des cas dans cette tranche d’âge, contre 45 % pour les 5-14 ans et 30 % pour les plus de 15 ans. Une modélisation parue en 2017 dans The Lancet Global Health a estimé que 96 % des enfants qui meurent de la tuberculose n’ont jamais été mis sous traitement. En 2022, parmi les morts de la tuberculose, 214 000 avaient moins de 15 ans.

Les enfants ont du mal à expectorer les crachats dans lesquels les tests moléculaires détectent la bactérie. De plus, « ils tombent malades avec un très petit nombre de bacilles », explique Cathy Hewison, responsable du groupe de travail sur la tuberculose de Médecins sans frontières (MSF), ce qui déjoue très souvent les tests en question. Dans les pays à faibles ressources, la radiographie n’est pas toujours disponible. Faute de certitude, les soignants rechignent souvent à engager leurs jeunes patients dans une longue cure médicamenteuse, selon l’ONG.

« Mieux vaut surtraiter les enfants »
Pour répondre à ce blocage, MSF a lancé fin 2023 le programme TACTiC, visant à mettre en œuvre dans plus d’une douzaine de pays d’Afrique et d’Asie les algorithmes conçus par l’OMS pour aider les médecins à entreprendre un traitement en l’absence de confirmation du diagnostic. La décision est orientée par des paramètres tels que la malnutrition, l’âge de l’enfant, une co-infection par le VIH ou la présence dans le foyer d’une personne malade de la tuberculose, ainsi que par des coefficients affectés à une dizaine de symptômes cliniques.

Cette stratégie comporte le risque du surdiagnostic et de placer sous antibiotiques des enfants qui ne souffrent pas de la maladie. « On sait qu’on va probablement traiter trop d’enfants, reconnaît Mme Hewison, mais c’est une décision de l’OMS, pour laquelle il vaut mieux surtraiter que sous-traiter. »

Dans ses recommandations, l’agence estime en effet qu’un « certain degré de surdiagnostic » est acceptable en regard des « conséquences » d’un cas manqué. « Sur le terrain, on se dit souvent que si on ne fait rien, l’enfant meurt, ajoute la responsable de MSF. On fait ce qu’on peut avec ce qu’on a », résume-t-elle, en soulignant qu’un test bactériologique efficace chez les enfants manque encore cruellement.

Julien Lemaignen