Marie Foult| 05.04.2018

« Une dégradation lente et progressive de la permanence des soins ambulatoires (PDS-A) ». Tel est le constat de l’Ordre national des médecins (CNOM) sur la permanence des soins au 31 décembre 2017, à l’issue de sa 15eenquête* menée auprès des 101 conseils départementaux. L’Ordre constate même que « la situation dans certains départements est critique », et qu’elle le deviendra dans d’autres territoires « si aucun changement n’intervient » dans l’organisation de la PDS-A.

Érosion de la régulation libérale

Le nombre de médecins régulateurs libéraux installés a légèrement baissé, passant de 2 666 praticiens en 2016 à 2 572 l’an passé, soit 5,2 % des généralistes en activité régulière. Certains départements comme la Guyane, Mayotte, les Ardennes, la Haute-Marne ou la Lozère n’ont plus aucune régulation libérale organisée.

Selon les chiffres ordinaux, 36 départements n’ont pas de régulation libérale en nuit profonde, contre 32 l’an passé. Les causes sont diverses : suppression des plages de régulation par l’agence régionale de santé (ARS) par manque de budget ou activité insuffisante, ou demande des médecins d’arrêter ce créneau horaire, comme dans la Drôme.

La nuit profonde délaissée

L’effection de la permanence des soins ambulatoire baisse également. En 2017, la France ne compte plus que 1 579 territoires de PDS-A en soirée de semaine, contre 3 770 en 2003, soit une baisse de près de 60 % en 14 ans. Par rapport à 2016, 19 territoires ne sont plus couverts. Le taux de couverture des secteurs de la PDS-A de 20 heures à minuit est élevé dans le Nord et l’Est de la France (94 à 100 % des territoires) mais beaucoup plus faible en Normandie ou dans le Centre.

Surtout, en nuit profonde, seules quelques zones comme la Bretagne ou l’Est conservent un taux de couverture important pour les gardes libérales, tandis que la plupart des régions ont un taux faible ou proche de zéro. « L’arrêt de l’effection en nuit profonde est dû au départ à la retraite de médecins non remplacés, elle est aussi le premier créneau horaire à être remis en cause lorsque les médecins ne sont plus assez nombreux », confirme l’Ordre dans son enquête.

L’étude montre qu’une très faible activité de soins sur ces horaires est enregistrée. En Haute-Saône par exemple, seules 37 consultations sont effectuées en nuit profonde sur l’année (8 territoires). Enfin, dans les zones à démographie médicale déclinante, certains conseils départementaux pointent que les médecins « ne peuvent pas travailler jour et nuit ».

L’épine du samedi matin

Alors que la PDS-A commence officiellement le samedi après-midi, la demande de régulation et d’effection le samedi matin (de 8 heures à midi) est « forte » selon l’Ordre. Une extension des horaires est plébiscitée par 71 % des conseils départementaux, à la fois pour la régulation et l’effection. La demande est plus marquée dans les départements urbains que dans des zones rurales, constate l’Ordre, qui souligne que l’accès à un généraliste à ce moment devient « de plus en plus difficile ». À ce jour, seul le département de l’Indre connaît une effection de la PDSA le samedi matin, à titre expérimental.

« Un assouplissement de la réglementation pourrait être envisagé à ce sujet », avance l’Ordre. Un récent rapport du Sénat estimait déjà « qu’il n’y a pas de sens à faire porter les horaires de la PDSA sur une partie seulement du week-end, ce qui peut entretenir la confusion de la population ».

Une rémunération stagnante

En 2017, il n’y a pas eu de revalorisation des forfaits d’astreinte des régulateurs (sauf en Ile-de-France) et des effecteurs. L’Ordre constate surtout des disparités, à travail similaire. La moyenne de l’astreinte d’effection le dimanche est de 177 euros – mais elle va de 75 euros à la Réunion (effecteur fixe) à 500 euros en Guyane. « La rémunération des astreintes doit être équitable sur l’ensemble du territoire, tout en tenant compte des spécificités et contraintes géographiques », plaide le CNOM.

Participation des médecins variable

La participation des médecins libéraux à la PDS-A, basée sur le volontariat, demeure très fluctuante. En 2017, 61 départements comptent un taux de volontariat supérieur à 60 %. Là encore, les taux sont hétérogènes : 90 % dans la Nièvre, contre 10 % à Paris ! Pour autant, même les départements où le taux de participation est élevé sont parfois en difficulté pour assurer la permanence des soins à cause d’une faible densité médicale. C’est le cas de la Dordogne, du Gers et du Lot.

Dans 15 % des territoires, la PDS-A est effectuée par cinq médecins ou moins. L’âge moyen des effecteurs est de 50 ans et celui des régulateurs de 55 ans. Il n’existe que 13 départements dans lesquels les salariés de centres de santé participent à la PDS-A.

Mieux former les jeunes

Au chapitre des solutions, l’Ordre propose de sensibiliser et de mieux former les futurs praticiens à la PDS-A. C’est déjà le cas en Mayenne, dans la Sarthe, le Maine-et-Loire et le Morbihan, où les étudiants sont formés à la régulation. Le CNOM souhaite aussi une amélioration des relations entre les conseils départementaux, les médecins et les ARS. « Les décisions unilatérales de l’ARS pourraient entraîner une désaffection des médecins généralistes pour la PDSA », avertit l’Ordre.

Si elles restent rares, les réquisitions ont augmenté en 2017 – 24 départements indiquent le déclenchement de telles réquisitions soit trois de plus que l’an dernier. L’Ordre rappelle que la réquisition « ne peut constituer le mode normal de fonctionnement de la permanence des soins »...

* Enquête réalisée de novembre 2017 à janvier 2018 via un questionnaire adressé aux 101 conseils départementaux de l’Ordre des médecins de métropole et d’Outre-Mer.