Par Nathalie Raulin — 26 juin 2020

Pour rattraper le retard de soins liés au Covid, la Cnam préconise notamment de renforcer les actions de dépistage et de prolonger jusqu’à la fin 2021 la prise en charge à 100% des téléconsultations.

Les médecins libéraux et hospitaliers le redoutaient depuis des semaines, c’est désormais une réalité documentée. Dans un rapport soumis jeudi à son conseil d’administration, l’Assurance maladie pointe « une chute majeure, très rapide et durable » du recours aux soins – autres que ceux directement liés au coronavirus – sur l’ensemble du territoire durant la période de confinement. De quoi lui laisser craindre un « report massif du fardeau de la maladie » qu’il faudra sans doute des mois pour résorber : « Si les conséquences de ce retard sont très difficiles à déterminer, il apparaît très clairement qu’elles s’inscrivent dans la durée et qu’un retour à la normale a très peu de chances de survenir rapidement et sans un accompagnement et des actions spécifiques », insiste le rapport.

Déconfinement : « Chacun procède à une sorte de calcul du risque »
Ce constat valable pour la presque la totalité des compartiments de l’offre de soin, quoique avec une intensité « variable », serait notamment prégnant en chirurgie. L’épidémie de Covid ayant fortement entamé les stocks de produits anesthésiques, les établissements de santé devraient être contraints dans les prochains mois de « prioriser les opérations qui répondent à une urgence vitale », au détriment par exemple de la chirurgie orthopédique. En estimant dans un entretien au Monde daté de vendredi que « l’activité des blocs opératoires retrouvera progressivement son rythme normal au cours de l’été », le ministre de la Santé, Olivier Véran, a donc sans doute parlé un peu vite…

Chiffres en main, la Cnam étaye : durant les deux mois de confinement, sous l’effet conjugué d’une part de l’annulation ou de la déprogrammation des actes hospitaliers non-Covid et d’autre part, de la peur des patients de s’exposer au virus ou de « déranger » les soignants, l’activité des ophtalmologistes, des orthopédistes comme des chirurgiens-dentistes a chuté de 80% à 90% par rapport aux années précédentes. De 60% pour les médecins spécialistes ou les masseurs kinésithérapeutes. Même les généralistes et les sages-femmes enregistrent une baisse de 30% des consultations. Si à compter du 11 mai, le non-recours délibéré aux soins s’estompe, il demeurait mi-juin nettement plus marqué qu’avant le confinement.

Doublement des arrêts cardiaques hors hospitaliers
De l’avis de l’Assurance maladie, il est encore trop tôt pour évaluer les dégâts collatéraux du Covid sur la santé publique. Néanmoins les premières données disponibles ne prêtent guère à l’optimisme. Une étude de l’hôpital européen Georges-Pompidou avait déjà signalé un doublement des arrêts cardiaques hors hospitaliers en Ile-de-France durant le confinement, aux conséquences parfois létales (le taux de patients décédés avant leur arrivée à l’hôpital passant de 12,8% à 22,8%).

S’appuyant sur les travaux du groupement d’intérêt scientifique EPI-Phare, l’Assurance maladie insiste de son côté sur l’effet délétère du confinement sur la prévention. Ainsi, la vaccination a essuyé un sérieux recul : -43% pour les vaccins contre le papillomarivus (HPV) ou -16% pour le vaccin ROR (rubéole, oreillon, rougeole). Selon EPI-Phare, « le nombre de vaccins non réalisés sur l’ensemble des huit semaines de confinement et à rattraper atteignait respectivement 44 000 nourrissons pour les vaccins penta/hexavalents, 90 000 personnes de tous âges pour les vaccins anti-HPV, 123 000 pour le ROR et 450 000 pour les vaccins anti-tétaniques destinés aux rappels ».

Une source d’inquiétude parmi d’autres est la baisse significative du dépistage du cancer colorectal : entre suspension de l’envoi des traditionnels courriers d’invitation à voir le généraliste, réticence des patients à consulter en pleine épidémie et augmentation des délais postaux, le nombre de tests analysés, de l’ordre de 75 000 par semaine début 2020, est tombé mi-mars sous les 5 000… Bilan : ce sont près de 182 000 endoscopies digestives basses qui n’auraient pas eu lieu durant les douze semaines de stress collectif intense, et quelque 700 000 interventions en bloc opératoire déprogrammées. « Alors que les contraintes sanitaires liées à l’épidémie réduisent nettement la capacité actuelle des blocs opératoires, et plus largement des activités interventionnelles, dont les endoscopies digestives basses, la perspective d’un retour à un niveau d’activité normal semble peu envisageable avant l’automne 2020 », et encore à condition, précise la Cnam, que « la situation épidémiologique continue d’évoluer favorablement ». N’en déplaise au ministre.

Accompagner l’essor de la télémédecine
Conformément à l’objet de ce rapport annuel, la Cnam formule plusieurs propositions pour faciliter le « rattrapage » de soins. Dans le cas du dépistage du cancer colorectal, elle se propose, au-delà du renforcement de ses campagnes d’information, de « favoriser les modes d’organisation permettant des prises en charge alternatives en cas de déprogrammation des interventions chirurgicales (chimiothérapie d’attente ou hormonothérapie) » et d’en anticiper les conséquences financières.

Plus généralement, l’Assurance maladie invite notamment l’exécutif à accompagner l’essor de la télémédecine, spectaculaire durant le confinement : alors qu’on dénombrait en février 2020 un volume d’environ 40 000 téléconsultations remboursées et 3 000 médecins la pratiquant, il a culminé au pic de l’épidémie à près d’un million d’e-consultations par semaine (soit, en moyenne sur avril, 27% du total des consultations), 56 000 médecins s’étant, compte tenu des circonstances, convertis à l’e-médecine… La Cnam, qui voit là une solution pour « faciliter l’accès aux soins choisis et non subis », notamment dans les territoires où les médecins sont rares ou débordés, se dit favorable à donner un gros coup de pouce pour installer dans la durée ce mode de consultation : prolonger jusqu’à fin 2021 la prise en charge à 100% des téléconsultations (soit un taux plus favorable que la consultation physique). L’Assurance maladie propose même d’alléger les actuelles contraintes pour y avoir accès (consultation présentielle obligatoire dans les douze derniers mois) dans certains cas (psychiatrie, ophtalmologie, consultations pré-anesthésiques etc.). Pour peu, nuance-t-elle, que « ces dérogations s’inscrivent dans une approche médicale respectueuse des objectifs de bonne prise en charge ». La balle est dans le camp des professionnels de santé.