Paris, le mercredi 29 juillet 2020

Le drame de la Covid-19 s’est incontestablement joué dans les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes (EHPAD).

D’abord parce que leur fermeture au tout début du mois de mars a créé les conditions d’un isolement et d’un abandon que les dispositifs d’échange les plus modernes ne sont pas toujours parvenus à rompre et qui se sont révélés parfois cruels à l’approche de la mort. Et surtout parce que ce sont dans ces établissements, où les personnels ont eu parfois le sentiment d’être livrés à eux-mêmes dans la prise en charge de leurs résidents, que la Covid-19 a été la plus meurtrière, tuant en leur sein 10 516 personnes.

Le débordement des services a-t-il conduit à exclure les plus vieux ?
Les personnes âgées vivant dans ces EHAPD ont-ils bénéficié d’un égal accès aux soins ? Cette question taraude les professionnels de santé et les décideurs politiques depuis plusieurs semaines. Le président de la commission d’enquête parlementaire, Eric Ciotti est convaincu que la France a manqué à son devoir vis-à-vis de ses aînés. A ses yeux, les plus vieux ont été sacrifiés, en raison de l’engorgement des services de santé. Il en veut pour preuve les chiffres de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) qui ont été transmis à la commission parlementaire concernant l’âge des patients admis en réanimation et qui sont révélés aujourd’hui par Le Monde.

On constate qu’alors que la courbe épidémique approche de son plus haut niveau entre le 30 mars et le 5 avril, seuls 14 % des patients présents dans ces unités étaient âgés de plus de 75 ans, quand hors épidémie et par exemple dans les premières semaines de janvier ils représentent 25 % des malades. Il apparaît par ailleurs que dans certaines régions, notamment en Ile-de-France où l’épidémie a été la plus forte, les taux ont été plus bas encore : entre le 30 mars et le 5 avril, seuls 6 % des admis ont plus de 75 ans, une proportion qui augmentera jusqu’à 10 % la semaine suivante. Constatant qu’en « temps normal, malgré les risques, un quart des patients en réanimation sont des personnes âgées », Eric Ciotti est convaincu qu’un « tri » a été opéré uniquement en retenant l’âge, face à l’engorgement des services.

Quel rôle de l’âge dans les stratégies de priorisation ?
Ce n’est pourtant pas l’appréciation de la situation par les responsables sanitaires et les praticiens. Outre les déclarations d’intention du patron de l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP) qui a plusieurs fois affirmé que le dépassement des capacités n’avait jamais été atteint en Ile-de-France, beaucoup invitent à se rappeler que la réanimation en cas de Covid n’est pas semblable à une réanimation plus classique, après par exemple une chirurgie, entre autres à cause de sa longueur.

« Imposer cela à un patient de 75 ou 80 ans, c’est complétement déraisonnable », a par exemple observé Eric Maury, président de la Société de réanimation de langue française, entendu hier par la commission. Les spécialistes interrogés ont ainsi semblé s’entendre pour assurer que les « procédures de tri » n’avaient pas été significativement modifiées par la situation épidémique. Cependant, on sait également que la Société française d’anesthésie-réanimation (SFAR) et le Service de santé des armées (SSA) ont élaboré début avril une « stratégie de priorisation » des traitements de réanimation, afin de pouvoir s’appuyer sur des critères objectifs. Ici l’âge n’est pas un critère d’exclusion en soi, mais cette donnée « comme l’existence d’un handicap, sont nécessairement intégrés à une réflexion sur le pronostic » notent les deux instances.

Pas d’accès ni à la réanimation, ni à l’hôpital
Cependant, dans de nombreux cas, les services de réanimation ont pu faire l’économie d’une discussion sur la pertinence d’une réanimation, le choix ayant été fait en amont de l’hospitalisation. Les personnels d’EHPAD ont ainsi été nombreux à évoquer la saturation des SAMU et leur refus dans certains cas de prendre en charge des patients trop âgés ; tandis qu’une note ministérielle avait explicitement invité les établissements à éviter « d’emboliser les services hospitaliers de patients âgés pour lesquels l’hospitalisation ne serait pas bénéfique ».

Face à ces préconisations et aux multiples obstacles pour obtenir une prise en charge, les personnels ont souvent exprimé leur désarroi. « Il nous ont renvoyé la responsabilité de les soigner. Mais ce n’est pas notre métier de gérer les épidémies. Nous, nous gérons la vie quotidienne des gens âgés » témoigne par exemple pour France TV, Eric Lacoudre, directeur de deux Ehpad associatifs à Sillingy et Cervens (Haute-Savoie). La mise en place progressive de filières gériatriques a permis d’améliorer la coordination des soins, ainsi que la hotline gériatrique, mais un sentiment de colère demeure, partagé par certaines familles. Réunies au sein du Collectif 9471 (parce que créé le jour où 9 471 morts étaient dénombrés dans les EHPAD), plusieurs d’entre elles attendent des éclairages sur les conditions de non prise en charge de leur proche. Seul une étude au cas par cas de chaque dossier, analysant non seulement l’état du patient mais également la situation des services de santé au moment de ses premiers symptômes peut permettre de déterminer si des cas manifestes de défaut de prise en charge peuvent être déplorés. Sans doute, face à l’émotion suscitée par la situation dans certains EHPAD, sera-t-il difficile de faire totalement l’économie d’un tel travail d’analyse.

Aurélie Haroche