Pr Agnès Buzyn : « Je n’ai pas envie d’être une ministre normative »

Ni « ministre des annonces », ni « ministre normative », Agnès Buzyn veut co-construire les solutions avec la profession, apaiser durablement le climat avec les médecins libéraux et « éviter l’obligation de tiers payant généralisé ».

Fixant les priorités de sa stratégie nationale de santé (prévention, santé mentale, articulation avec le social, lutte contre les déserts médicaux), elle compte sur les professionnels pour « s’emparer des sujets de santé publique ».

« Bouleversée » par le fiasco « inadmissible » des ECNi, la ministre de la Santé envisage des sanctions. Elle ouvre enfin la réforme de la tarification hospitalière « au parcours » avec des mesures pour favoriser des expérimentations dès le PLFSS 2018.

Sous les précédents quinquennats, la France a connu deux réformes majeures en santé (la loi HPST et la loi de santé de Marisol Touraine). Faut-il s’attendre à une nouvelle grande loi « Buzyn » ?

AGNÈS BUZYN : Je ne serai pas une ministre des annonces, et n’ai pas envie d’être une ministre normative. Je veux être une ministre de l’action, ce qui ne nécessite pas forcément une loi, encore moins une loi à mon nom ! Les professionnels sont fatigués des textes législatifs. Ma méthode est d’abord de définir des objectifs partagés avec les professionnels, de co-construire les solutions et de m’inscrire dans le temps long.

Emmanuel Macron a lui-même parlé de « révolution de la prévention ». Comment comptez-vous l’inscrire au cœur de votre nouvelle stratégie de santé ?

La pérennité de notre système de santé repose sur la prévention : nous devons impérativement en prendre acte pour répondre aux besoins médicaux du XXIe siècle. La majorité des maladies chroniques, en France et dans le monde, est liée à un défaut de prévention, comportementale ou environnementale.

La nouvelle stratégie nationale de santé (SNS) va intégrer cette révolution de la prévention que le Président de la République appelle de ses vœux. Mais nous devons prendre le temps de la discuter avec les partenaires, tout en conservant un calendrier ambitieux : la stratégie nationale de santé sera finalisée d’ici à la fin de l’année, ce qui laissera le temps aux agences régionales de santé de produire leurs projets régionaux de santé jusqu’à fin avril 2018 [au lieu du 1er janvier 2018, NDLR].

Quelles seront les priorités ?

Dans cette SNS, plusieurs axes me tiennent à cœur. Le premier sera l’articulation très forte entre la santé et le social. Santé et précarité sont intimement liées : les médecins savent à quel point les maladies chroniques liées à des facteurs de risques comportementaux, parfois au travail, entraînent un déclassement des personnes qui favorise les maladies. Nous allons donc agir sur les déterminants de santé en amont pour éviter ce glissement dans la précarité.

Autre priorité : la santé mentale. Les besoins ne sont pas tous couverts aujourd’hui, les parcours de soins sont trop chaotiques, la médecine de ville, confrontée très souvent aux maladies psychiques, se sent parfois démunie face à la difficulté à trouver des filières de prise en charge. Il faut mieux structurer cette prise en charge, notamment chez les enfants, où doit primer le dépistage précoce des troubles « dys », des troubles anxieux, des dépressions. La pédopsychiatrie est pour moi un grand défi.

L’incitation financière des médecins pourrait-elle être un levier, par exemple des consultations plus longues valorisées en ville ?

La première étape est de définir tous ensemble – médecins, usagers, professionnels, associations de malades, acteurs publics – des objectifs à atteindre et des indicateurs de résultats. Dans un second temps, on identifiera les leviers d’action, qui pourront être aussi financiers.

Par exemple, nous devons nous fixer des objectifs précis d’amélioration des déterminants de santé de la population visant à réduire les inégalités. Ensuite on verra s’il faut des consultations spécialisées et à quel tarif. Je n’ai aucun avis préconçu sur les moyens et récuse tout dogmatisme. En outre, il est important que les territoires s’engagent dans cette stratégie nationale de santé avec des actions adaptées aux besoins spécifiques des populations.

Édouard Philippe a annoncé mardi que l’ensemble des vaccins recommandés pour la petite enfance deviendraient obligatoires dès l’an prochain. Comment allez-vous procéder ?

Le Premier ministre l’a dit clairement dans son discours de politique générale : les vaccins de la petite enfance seront rendus obligatoires l’année prochaine. Cela concerne les 8 vaccins actuellement recommandés en plus des 3 qui sont déjà obligatoires. Cette décision se fonde sur l’état des lieux de la couverture vaccinale en France, qui n’est pas satisfaisante au regard des exigences de l’Organisation mondiale de la santé. Pour le méningocoque C, elle n’est même pas à 70 % alors qu’elle devrait atteindre 95 %. Voir un adolescent mourir de méningite de nos jours alors qu’un vaccin existe est intolérable ! Je compte accompagner cette décision d’un effort particulier d’explication auprès des familles et des professionnels de santé en qui ils ont confiance pour vaincre les doutes et faciliter l’atteinte de notre objectif. Parallèlement, une discussion est ouverte avec mes homologues européens, dont certains sont confrontés à une défiance similaire de leur population, portée par une mise en avant des effets secondaires des vaccins, parfois réels, parfois sur-évalués, souvent fantasmatiques.

Mais comment combattre cette défiance à l’égard des vaccins ?

Nous devons faire œuvre de pédagogie et être clairs, transparents et honnêtes sur les effets secondaires des vaccins. Mais il faut les mettre en balance avec les risques encourus à n’être pas vacciné. Que risque-t-on à ne pas s’immuniser dans une population sous-vaccinée contre la rougeole ? Une encéphalite pour 1 500 enfants atteints de rougeole, et un mort pour 3 000 enfants.

Je ne supporte plus qu’on dénigre la politique vaccinale sous prétexte de conflits d’intérêts ou de cadeaux aux laboratoires. C’est un argument fallacieux. L’ensemble des sociétés savantes, l’Académie de médecine, ou encore les responsables publics qui prennent la parole en faveur des vaccins s’intéressent avant tout à la santé des personnes. Enfin, la vaccination est un enjeu de solidarité : il s’agit de protéger les plus fragiles, les nouveau-nés pas encore vaccinés, les patients sous chimiothérapie, les personnes âgées…

Où en est la réflexion autour de la vaccination des professionnels de santé ?

J’en ai discuté avec les Ordres. Je suis troublée par le faible taux de vaccination des professionnels de santé ; je trouve que ce n’est pas déontologique. On a le devoir de faire de la médecine de qualité ; comme on se lave les mains avant de toucher un malade, on a le devoir de le protéger des germes qu’on porte en soi. Je souhaite que les professionnels de santé se sentent concernés par ce sujet.

Plus largement, je compte sur les professionnels de santé pour s’emparer des sujets de santé publique, car ils sont les mieux placés pour porter les messages auprès de leur patientèle. Un médecin qui informe son patient d’un facteur de risque, de la nécessité de changer son comportement ou de se faire vacciner contre la grippe sera mille fois mieux entendu que n’importe quelle campagne de santé publique.

Après un quinquennat où les tensions ont été très vives, vous avez reçu tous les syndicats de praticiens libéraux. Quelles sont vos priorités ?

D’abord, nous parlons la même langue avec les médecins libéraux ! Même si je n’ai pas fait de médecine en ville, je suis avant tout médecin et nous parlons de la même pratique. J’ai senti une relation de confiance s’instaurer avec les médecins libéraux. Il y a un climat d’apaisement que je veux perpétuer car il est indispensable qu’on puisse co-construire le système de santé de demain avec ceux qui vont y participer.

Ma ligne est claire : davantage de prévention, la prise en compte des territoires, la réduction des déserts médicaux, la santé mentale, l’enfant… Comment va-t-on y arriver ? Quels objectifs chiffrés se donne-t-on ? Comment toucher les secteurs les plus défavorisés ? Je fais confiance aux acteurs de terrain pour m’aider à trouver des solutions. Voilà les enjeux.

Tout de même, comment allez-vous procéder avec la réforme sensible du tiers payant qu’Emmanuel Macron a promis d’évaluer ? La prochaine étape de généralisation en novembre sera-t-elle maintenue ?

Le Président de la République a dit que nous devions définir les conditions d’un tiers payant généralisable. Un rapport de l’assurance-maladie est prévu en septembre sur le tiers payant mais dès maintenant je lance une mission IGAS sur sa faisabilité technique. J’attends ses conclusions pour la fin de l’été.

Soyons clairs : mon objectif serait d’éviter l’obligation de tiers payant généralisé. J’ai horreur des obligations. Aujourd’hui, je comprends que les professionnels de santé ne sont pas foncièrement hostiles au tiers payant mais considèrent qu’il est techniquement compliqué à mettre en œuvre. Or, je veux un système gagnant/gagnant.

Les patients sont très en attente du tiers payant généralisé mais je ne souhaite pas mettre en œuvre une telle réforme contre l’adhésion des professionnels qui seraient chargés de l’appliquer, c’est pourquoi nous allons regarder de façon pragmatique ce qui est faisable et ce qui ne l’est pas. Si le système fonctionne bien, il n’y aura aucune raison de le rendre obligatoire ! Faudra-t-il alors des aménagements à la loi ? Nous prendrons les décisions qui s’imposent en septembre ou en octobre.

Votre feuille de route prévoit d’inciter les médecins à modérer leurs dépassements d’honoraires. Comment allez-vous procéder ?

Il faudra commencer par évaluer les dispositions conventionnelles existantes d’incitation à la modération tarifaire et leur effet sur les restes à charge et l’accès aux soins. En fonction des résultats de cette évaluation, nous verrons s’il faut faire évoluer le dispositif.

À l’hôpital, votre priorité est-elle d’accélérer la recomposition territoriale avec les GHT ou de lancer la réforme du financement de la T2A ?

D’abord, je veux saluer l’effort produit par les hôpitaux pour organiser ces 135 GHT. Cela a été énormément d’énergie déployée dans les territoires. Les projets médicaux sont en train d’être rédigés : on entre dans la période particulièrement intéressante de médicalisation des prises en charge qui va profiter directement aux patients. L’enjeu est de rester proches des malades tout en offrant une prise en graduée, avec différents niveaux de recours. La prochaine étape sera de travailler cette territorialité avec les professionnels libéraux qui voudront s’engager dans ces parcours. Il n’y aura pas besoin de nouvelle loi particulière.

Ensuite, c’est vrai, la tarification hospitalière va évoluer car c’est un levier indispensable pour encourager une meilleure médecine qui ne soit pas seulement fondée sur l’activité mais sur la qualité et la pertinence des prises en charge et des parcours. J’aurai besoin d’incitations en ce sens. Mais c’est compliqué de tarifer au parcours, cela nécessite des décloisonnements. Nous allons donc favoriser des expérimentations, très clairement, dès le prochain PLFSS [projet de loi de financement de la Sécurité sociale, NDLR]. Les territoires doivent nous faire remonter des projets d’expérimentation, nous essaierons de les favoriser, que ce soit par pathologie ou par région.

L’ONDAM 2018 sera-t-il en hausse de 2,3 % ? La médecine de ville et l’hôpital seront-ils logés à la même enseigne ou donnerez-vous la priorité à l’ambulatoire ?

Le Président de la République s’est engagé sur un taux de 2,3 % en moyenne sur le quinquennat. Rien n’est arbitré aujourd’hui pour 2018. Deux grands principes vont me guider dans la construction de cet ONDAM : donner une vision pluriannuelle des dépenses de santé aux professionnels et valoriser la bonne médecine, quel que soit le secteur. Cessons les oppositions public/privé, hôpital/ville pour se mettre du côté du malade. Pour lui, le plus important est le financement des bons parcours de soins.

Comment allez-vous attaquer la réforme du « reste à charge zéro » pour les lunettes et les prothèses d’ici à 2022 ?

Nous allons démarrer les discussions avec l’ensemble des partenaires en septembre. Ce sujet est techniquement complexe, il nécessite donc beaucoup de travail, y compris sur les filières optique et dentaire. Nous allons définir le panier de soins et le type de prestations dont le reste à charge sera de « zéro ». On peut imaginer travailler par étapes successives d’ici à 2022 en commençant par la prise en charge d’un secteur ou d’une seule pathologie. Une chose est certaine : laissons le temps à la concertation.

Les étudiants en médecine souffrent et sont très tôt obsédés par les ECN, ce qui est source de stress supplémentaire. Vous avez annoncé une mission sur le second cycle. Qui la pilotera ?

Nous souhaitons en effet qu’une personne indépendante établisse un état des lieux sur l’acquisition des compétences afin de nous éclairer sur l’action à mettre en œuvre. La ministre de l’Enseignement supérieur et moi-même avons bien conscience de la dégradation de la qualité de vie des étudiants au travail avec des risques psychosociaux réels. Sans doute faut-il adapter certains enseignements à la médecine de demain. Tout n’est peut-être pas parfait dans ce cursus.

La réforme du troisième cycle sera-t-elle bien en place à la rentrée ?

Oui, je le confirme. Comme toute réforme, on peut imaginer qu’elle soit perfectible avec le temps. Elle pourra donc être amendée. Il y aura un comité de suivi. Personne ne doit pâtir d’une réforme, ni les étudiants entrants ni ceux déjà inclus dans le cursus !