Le Monde.fr : Santé : crise ouverte entre le gouvernement et les médecins libéraux

L’expérimentation d’un « accès direct » aux spécialistes, annoncée le 6 avril par le premier ministre, Gabriel Attal, a fini de braquer la profession. Des négociations cruciales avec l’Assurance-maladie sont à l’arrêt.

Par Mattea Battaglia et Camille Stromboni

Publié le 12/04/2024

Le principal syndicat de médecins généralistes, dit réformiste, qui claque la porte des négociations conventionnelles ; un appel à la grève illimitée dans les cliniques privées… Le climat s’est assombri, en quelques jours, entre les acteurs libéraux et leurs tutelles.

Le « plan d’urgence » contre les déserts médicaux défendu par le premier ministre, Gabriel Attal, samedi 6 avril, a mis de l’huile sur le feu alors que le contexte était déjà tendu. « Taxe lapin » pour récupérer des rendez-vous non honorés, « incitation financière » pour des médecins qui prendraient des gardes supplémentaires le soir et le week-end, participation des infirmiers, sages-femmes et dentistes à la permanence des soins, expérimentation d’un « accès direct » à des médecins spécialistes… Rien de concret encore, pas de calendrier non plus, et pourtant, ces mesures avancées auprès de la presse par le chef du gouvernement ont fini de braquer la profession.

Le syndicat MG France, majoritaire chez les généralistes, a annoncé, le 7 avril, suspendre sa participation aux négociations conventionnelles, dénonçant des « mesures le plus souvent illusoires, souvent démagogiques et parfois dangereuses ». Depuis, c’est le statu quo. Les négociations battaient déjà de l’aile : le 4 avril, l’Assurance-maladie avait annulé la séance plénière prévue, à la suite du départ des premiers syndicats de la table des discussions. Un rendez-vous pourtant crucial pour les médecins libéraux comme pour le gouvernement, afin de définir la « convention médicale » censée les lier pour cinq ans. Mais au point mort, donc, après un premier échec à l’hiver 2023.

Comment en est-on arrivé là ? Une des mesures que Matignon a mises sur la table a particulièrement mis le feu aux poudres : l’« accès direct » chez les spécialistes sans consulter au préalable son médecin traitant, dans un département par région – soit treize départements. « Lever cette contrainte, comme c’est déjà le cas pour les gynécologues, les psychiatres, permettra de faciliter le parcours de soins », défend-on dans l’entourage du premier ministre.

Le casus belli dénoncé est celui-là : depuis vingt ans que la fonction de médecin traitant existe, marquant son rôle pivot dans le système de soins, jamais un tel accroc n’a été envisagé, de mémoire de syndicaliste. Si l’accès direct à des professions paramédicales est en passe d’être déverrouillé, au titre de la loi Rist – adoptée en mai 2023 –, non sans provoquer de fortes résistances parmi les praticiens, toucher à la fonction de chef d’orchestre du médecin traitant dans le parcours de soins a fait l’effet d’une déflagration.

Six millions de patients n’ont pas de médecin traitant
Là est le « danger » dénoncé par MG France dans un communiqué : « Qui peut croire que les patients résidant dans des déserts médicaux trouveront plus facilement un endocrinologue ou un chirurgien qu’un médecin généraliste ? » « L’accès direct, c’est une dérégulation totale du système de soins, s’alarme Agnès Giannotti, sa présidente. Pourquoi provoquer à ce point une profession, en attaquant la base de son identité, son rôle, alors que cela n’améliorerait pas du tout l’accès aux soins, et que ce serait inflationniste en termes de dépenses… C’est incompréhensible. »

« En agissant ainsi, à deux séances de la fin des négociations conventionnelles, le gouvernement a fait le choix de les saboter », a réagi la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF). Avec d’autres, ces organisations dénoncent les « signaux contradictoires », et même la « cacophonie » des messages gouvernementaux, alors que la revalorisation du médecin traitant a été affichée comme l’un des principaux objectifs des négociations conventionnelles.

Pour le ministre délégué à la santé, Frédéric Valletoux, l’opération déminage est compliquée. « Je n’ai jamais perdu le fil du dialogue avec tous », assure-t-il au Monde, jeudi 11 avril, une semaine jour pour jour après l’interruption de négociations qui, dit-il, « avançaient bien, dans un climat de confiance ». Le ministre l’admet à demi-mot : il n’a pas été informé au préalable du projet d’« accès direct » dévoilé par Gabriel Attal. En dépit de la polémique qui en a découlé, l’expérimentation reste à l’ordre du jour, confirme-t-il, évoquant la possibilité de l’inscrire dans la prochaine loi de financement de la Sécurité sociale, à l’automne.

« Personne ne veut remettre en cause le médecin traitant, justifie M. Valletoux. L’objectif est de voir si des parcours différenciés peuvent faciliter l’accès aux soins. » Et d’assurer : « Personne n’a intérêt à ce que les négociations échouent. » Suffisant pour convaincre ?

Les libéraux, et en tête les généralistes, ont beaucoup à perdre : après six mois de discussions conventionnelles, le passage de la consultation de base à 30 euros semblait acquis. Même chose pour une consultation longue avec des patients de plus de 80 ans, pour un montant envisagé de 60 euros. Sans reprise des négociations, les tarifs resteront ceux du « règlement arbitral », soit 26,50 euros pour la consultation de base. Le gouvernement, lui, se verrait privé de son principal levier pour lutter contre les déserts médicaux, avec les « contreparties » qu’il espérait demander aux professionnels, alors que six millions de patients n’ont pas de médecin traitant.

Absence de lisibilité de la politique de santé
Les observateurs de ces débats n’ont pas vu venir l’orage. « Mais d’où ça sort ?, interroge un syndicaliste. Tout le monde a l’impression que Gabriel Attal a voulu s’emparer du sujet “santé” indépendamment des corps intermédiaires, comme il l’a fait, avant, avec l’éducation. » Au risque de s’avancer un peu vite, sans mesurer le potentiel inflammable de l’annonce, comme sur les « groupes de niveaux » au collège. « Il est clair qu’il ne parlait pas aux professionnels de santé, mais aux Français pour montrer que le gouvernement agit contre les déserts médicaux, alors que la mesure va les aggraver », épingle Luc Duquesnel, président de la CSMF, en taclant un « numéro d’illusionniste ».

Les représentants du secteur gardent en mémoire un autre impair : lors de son premier déplacement dans un hôpital, le 13 janvier, le premier ministre avait voulu afficher son engagement pour la santé en promettant 32 milliards d’euros pour les cinq prochaines années. Sans préciser qu’il n’y avait pas là d’enveloppe supplémentaire : les 32 milliards étaient ceux déjà inscrits dans les documents budgétaires.

L’épisode s’inscrit dans un climat déjà dégradé. Ce « claquement de porte » des généralistes est venu s’ajouter aux tensions avec les représentants des cliniques privées. Ces derniers sont vent debout contre le traitement différencié entre établissements de santé annoncé fin mars : les tarifs hospitaliers sont revalorisés de 0,3 % pour les hôpitaux à but lucratif, contre 4,3 % pour le secteur public. En réaction, la fédération hospitalière privée a appelé à la grève à compter du 3 juin. Et, depuis, plusieurs syndicats de médecins libéraux leur ont emboîté le pas : Avenir Spé-Le Bloc, l’UFML-S, la FMF, le SML ont annoncé faire bloc dans un front commun peu habituel.

Depuis plusieurs mois, c’est l’absence de lisibilité de la politique de santé qui inquiète, au-delà des rangs des libéraux, sur fond de valse des ministres – cinq en deux ans – et d’économies requises par Bercy dans un secteur où les dépenses progressent. Les vœux d’Emmanuel Macron aux acteurs de la santé, en janvier 2023, avaient été l’occasion d’un engagement fort : celui d’une « refonte » du système, pour « permettre aux Français d’avoir accès aux soins ». Quinze mois sont passés, et le sentiment d’un « flottement », voire d’un abandon de la « priorité santé » est partagé, sur le terrain.

Une équation complexe
Face aux alertes qui remontent de nombreux secteurs hospitaliers, là des urgences, là des services de pédiatrie, là de psychiatrie, pas de grande réforme en vue, de plan Marshall pour la santé ou de loi de programmation pluriannuelle, ni même de ratio de soignants par patients, comme le demande une partie de la communauté hospitalière. Les jalons ont été posés, entend-on du côté de l’exécutif, où l’on ne cesse de renvoyer aux sommes « historiques » investies avec le plan Ségur de la santé de l’été 2020.

Face à la pénurie médicale, l’exécutif se heurte à une équation complexe, alors que les besoins de soins ne cessent d’augmenter avec une population qui vieillit et un nombre de malades chroniques en hausse. Et des bras qui manquent à l’hôpital comme en ville. La réforme du numerus clausus, actée en 2020, avec une augmentation des places en études de médecine, ne produira ses effets qu’à l’horizon 2030.

En attendant, comme pour contredire les accusations d’immobilisme ou d’impuissance, le gouvernement égrène, au fil des mois, ses ambitions chiffrées. Il y a un an, il s’engageait à trouver un médecin traitant pour les 700 000 patients en affection de longue durée qui n’en ont pas. Aujourd’hui, il dit vouloir reconquérir du « temps médical » en récupérant quinze à vingt millions de « créneaux » chaque année. Des promesses tous azimuts qui, même au-delà des rangs syndicaux, laissent les médecins circonspects.

« Taxe lapin » : des questionnements sur la faisabilité
L’instauration, à partir de 2025, d’une sanction de 5 euros promise par Matignon pour les patients n’honorant pas un rendez-vous médical – surnommée « taxe lapin » – suscite déjà des réserves. Interrogé sur l’empreinte bancaire des patients, qui pourrait être enregistrée en amont par les plates-formes de rendez-vous, le PDG de Doctolib, Stanislas Niox-Chateau, a émis des doutes. « Il ne faut pas créer un fardeau administratif nouveau pour les soignants et entraver l’accès aux soins », a-t-il déclaré, le 10 avril, sur France Inter. En réaction, le ministre délégué chargé de la santé et de la prévention, Frédéric Valletoux, a évoqué, ce jeudi, sur Sud Radio, un « problème de calage technique ». « Toutes les plates-formes vont jouer le jeu, on va mettre ça en place avec elles », a-t-il assuré. Pour mettre en place cette pénalité financière, une loi sera présentée au Parlement « à l’été » ou « à l’automne ».

Mattea Battaglia et Camille Stromboni