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Médiapart - DOSSIER : LE SYSTÈME SANITAIRE S’ÉCROULE REPORTAGE

il y a 2 mois, par Info santé sécu social

30 AVRIL 2019 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

Les soignants donnent l’alerte : ils ont de plus en plus de mal à prendre correctement en charge les malades, au risque de l’erreur médicale. Derrière le navire amiral de l’hôpital public, tout le système de soin français bute sur deux obstacles : son financement et son organisation.

Dans le Jura, la mort programmée de l’hôpital public

Il n’y aura plus de fermeture d’hôpital, a promis Emmanuel Macron, mais il y aura des fermetures de services, par centaines. Reportage entre Lons-le-Saunier et les hauts plateaux du Jura, qui expérimentent déjà le « pacte territorial » du gouvernement : « Une politique de Parisiens, qui se foutent des ruraux. »

Saint-Claude (Jura), envoyée spéciale.–

Il n’y aura plus, « d’ici la fin du quinquennat, de fermetures d’hôpitaux sans l’accord du maire. Ça ne veut pas dire qu’il n’y aura pas de réorganisations. Cela veut dire qu’il n’y aura plus de disparition », a promis Emmanuel Macron, jeudi 25 avril. Si ce n’est pas à proprement parler un mensonge, c’est à coup sûr un sophisme. Car des services hospitaliers vont disparaître, en nombre.

Le projet de loi santé d’Agnès Buzyn, en cours d’examen au Parlement, prévoit la « création » de 500 à 600 hôpitaux de proximité. Des hôpitaux réduits à quelques services de médecine générale, de soins de suite et de rééducation, surtout pour les personnes âgées, parfois un service d’urgence. Il existe aujourd’hui 243 hôpitaux sur ce modèle en France. Au moins autant d’établissements devraient donc, à l’avenir, perdre leur maternité ou leur chirurgie, et se voir déclassés en hôpitaux de proximité. Ces décisions seront prises par ordonnance, sans aucune concertation.

Le Jura Sud fait déjà l’expérience de cette « réorganisation » : le deuxième hôpital du territoire, celui de Saint-Claude, a vu fermer sa maternité, sa chirurgie et sa pédiatrie à l’été 2018. Et il ne voit pas vraiment les bienfaits du « nouveau pacte territorial » promis par le président de la République. « On a vraiment le sentiment que la politique de santé est conduite pour les Parisiens. Ils nous voient comme des ploucs », dit Bruno Lecoq, médecin généraliste à Saint-Lupicin.

« Ils ont instauré la tarification à l’activité pour fermer les petits hôpitaux. Il n’y a que les CHU qui s’en sortent, ils se foutent des ruraux. Aujourd’hui, il faut faire 60 km pour une fracture du poignet, une appendicite, une prothèse de hanche. Il n’y a plus d’intermédiaires entre ce qui se fait de mieux, dans les centres hospitaliers universitaires, et les soins de base. Et même la base est en train de disparaître. La perte de chances est évidente. Je suis désabusé, écœuré », renchérit Pierre Corriol, médecin généraliste de Saint-Claude, à la retraite.

« C’est l’assassinat d’un territoire, un déni de démocratie », ajoute l’ancien maire de Saint-Claude, Francis Lahaut. « Un hôpital de proximité, c’est une escroquerie de langage. Cette gestion hospitalière, c’est de l’inhumanité pure et dure. On se fait dépecer », dit encore l’actuel maire, Jean-Louis Millet.

Le maire de Saint-Claude, Jean-Louis Millet, dénonçant la fin des services publics lors du congrès des maires de France. © Public Sénat
Saint-Claude ne cesse de se rebeller contre la fermeture de ses services, en vain jusqu’ici. Le 13 mai 2017, 5 000 personnes ont manifesté dans ses rues. « C’était la plus importante manifestation depuis la Révolution française », s’émeut l’ancien maire communiste. « Même les familles turques étaient là, c’était très émouvant », dit l’actuel maire, à l’opposé de l’échiquier politique, ancien membre du Mouvement pour la France (MPF) de Philippe de Villiers, soutenu par le Rassemblement national (RN) aux dernières élections départementales.

Depuis 1995, les deux septuagénaires se succèdent dans le fauteuil municipal. Pour l’hôpital, ils ont dépassé leur rivalité et leur profonde inimitié politique. Un référendum a été organisé le 26 janvier, à Saint-Claude et dans les 33 communes aux alentours. 6 200 personnes, sur une population de 50 000, y ont participé. 99,49 % ont répondu oui à la question : « Êtes-vous pour la réouverture des services de maternité, de pédiatrie et de chirurgie ? » Sans suite. Le maire Jean-Louis Millet a refusé de participer au grand débat, le qualifiant, par avance, de « mascarade ».

Au nord-ouest, dans la plaine, il y a Lons-le-Saunier, la préfecture du Jura, 17 000 habitants. En roulant vers le sud-est, on monte, d’abord doucement, vers la petite ville de Saint-Claude, 11 000 habitants. La route, une départementale à deux voies, trois à de rares endroits, est d’abord rectiligne, puis se courbe, dessine des lacets de plus en plus serrés. 58 kilomètres, à 80 km/h, une heure de route au minimum, bien plus les jours de pluie, de neige, de verglas.

En cette fin de mois d’avril, à Saint-Claude, les pare-brise sont encore blancs de givre au petit matin. Et il neige encore « là-haut, sur le plateau » du Haut-Jura qui culmine, dans le département du Jura, au sommet du Crêt de la Dame, à 1 303 mètres d’altitude.

Les paysages, superbes, sont modelés par l’homme : ils alternent les combes, de larges vallées creusées entre de rares sommets, et les forêts de résineux. C’est un territoire rural vivant, celui des éleveurs laitiers, qui font le fromage comté, des exploitants forestiers, des touristes en hiver et en été. Dans les vallées se maintient une activité industrielle, en légère déprise, mais encore solide : métallurgie, plasturgie, lunetterie, sous-traitants automobiles. À Saint-Claude, il reste même des fabricants de pipes. 2 500 personnes travaillent dans les entreprises installées sur le territoire de Saint-Claude.

L’hôpital appartient au groupement hospitalier de territoire (GHT) Jura Sud-Lons-le-Saunier, qui comprend 200 000 habitants. Autour de l’hôpital central de Lons-le-Saunier, gravitent de plus petits établissements : Saint-Claude, mais aussi Morez, Champagnole, Pays du Revermont ou Orgelet-Arinthod-Saint-Julien. À l’exception de Saint-Claude, tous sont tournés vers la gériatrie.

En 2017, le groupe hospitalier du Jura Sud accusait un déficit de 11,4 millions d’euros. Le directeur de tous ces hôpitaux, Guillaume Ducolomb, assume de mettre en œuvre « les choix de la nation. Je dois réorganiser l’hôpital pour proposer les mêmes soins à moindre coût ».

À son arrivée, l’an passé, il a dû gérer la fermeture de la maternité et de la chirurgie de Saint-Claude. Il la justifie par des problèmes de sécurité, liés au manque de ressources humaines, comme à chaque fois qu’il y a une fermeture de services hospitaliers : « Nous n’avions plus qu’un seul praticien hospitalier gynécologue titulaire, un seul anesthésiste titulaire. Les autres étaient des contractuels ou des intérimaires. Certains jours, la maternité et la chirurgie tournaient avec des médecins que nous ne connaissions pas. À quel moment est-il plus sûr de faire des kilomètres que de maintenir des services ? »

Dégrader l’hôpital public pour changer de système ?
« On ne défend pas l’hôpital tel qu’il est, mais tel qu’il devrait être », admet Jean-Paul Guy, néphrologue à la retraite, membre du comité de défense de l’hôpital. Il y a eu un décès au service de chirurgie en février 2018 : une femme ne s’est pas réveillée d’une opération. L’anesthésiste a été mis en examen pour homicide involontaire.

Mais à la maternité de Saint-Claude, il n’y a jamais eu aucun incident. Et depuis sa fermeture, une femme a accouché aux urgences, une autre dans le camion du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR), où une sage-femme pompier volontaire a pu gérer un enroulement du cordon ombilical autour du cou.

Le médecin généraliste Bruno Lecoq raconte l’histoire d’une ses patientes : « En février, elle a accouché moins de dix minutes après son admission à l’hôpital. La tête du bébé était déjà au niveau de la vulve, dans la descente vers Lons-le-Saunier. Son mari a grillé tous les feux, sinon elle accouchait dans la voiture. Ce jour-là, il n’y avait pas de neige. » Les accouchements à l’extérieur de l’hôpital, à domicile ou sur la route, sont inévitables : à partir de 45 kilomètres de distance, le risque est plus que triplé, Lons est à 58 kilomètres de Saint-Claude.

De plus en plus atrophié, l’hôpital se meurt : « Plus ça va, moins ça va, l’ambiance est délétère », résume le syndicaliste CFDT Léo Campanella. Il a réuni des infirmières et des aides-soignantes dans son local syndical, qui témoignent : « On a perdu 80 postes en quatre ans. Il y a eu récemment cinq départs de médecins, pas un seul n’a été remplacé. »

L’hôpital de Saint-Claude n’est pas tout à fait un hôpital de proximité : il y subsiste une activité de chirurgie ambulatoire, en ophtalmologie, gynécologie, orthopédie et chirurgie viscérale. Ce sont des opérations programmées, simples, qui nécessitent un anesthésiste le temps de l’opération seulement.

Dans la logique de coopération au sein du groupement hospitalier, les chirurgiens de Lons-le-Saunier doivent venir opérer à Saint-Claude. « Mais ils ne jouent pas le jeu, assurent les soignants. Le bloc tourne trois ou quatre jours par mois. » En interne, un praticien hospitalier confirme que « l’activité n’est pas satisfaisante ».

L’hôpital développe aussi des accords avec des chirurgiens libéraux, notamment ophtalmologues, qui profitent du bloc de l’hôpital : « C’est 300 euros de dépassement pour une chirurgie de la cataracte, pour un seul œil. Mais on n’a pas le choix ! » dit le maire Jean-Louis Millet. Lui entrevoit un avenir pour l’hôpital dans des coopérations avec les cliniques privées, voire un rachat de l’hôpital, qui dispose d’un plateau technique complet.

Car l’agence régionale de santé (ARS), elle, n’a pas de projet d’avenir pour Saint-Claude. En 2017, son « plan de retour à l’équilibre financier » prévoyait la fermeture de toute activité chirurgicale, ne laissant subsister que des « consultations avancées », la fermeture des urgences la nuit, et celle du service d’hémodialyse. Un hôpital de proximité comme le décrit la loi santé.

Si la lutte a permis de sauver quelques services, les médecins continuent à fuir l’établissement : en l’occurrence, deux praticiens hospitaliers aux urgences, des chirurgiens qui avaient une belle activité et une excellente réputation. « Personne ne cherche à les retenir, au contraire, on les dégoûte », déplore Jean-Louis Millet, le maire de Saint-Claude.

Toute l’architecture des soins sur le territoire s’en trouve fragilisée, alors que la démographie médicale est déjà faible : Saint-Claude n’a plus que cinq médecins, bientôt trois. Le médecin généraliste Bruno Lecoq raconte « se battre tous les jours pour obtenir des consultations spécialisées. Face à nos patients, nous sommes de plus en plus seuls, et débordés. Je travaille cinq jours par semaine, de 8 à 22 heures, je vois 35 à 40 patients par jour. Je vis dans une région géniale, mais je n’ai réussi à faire que huit sorties de ski cet hiver. Notre cardiologue libéral a fait un burn-out. Comment convaincre de jeunes médecins de s’installer dans ces conditions ? ».

L’ensemble des médecins généralistes du secteur ont envoyé « un courrier avec accusé de réception à l’ARS, pour l’alerter sur les conséquences des fermetures de services à Saint-Claude. Nous n’avons reçu aucune réponse, c’est hallucinant… ».

À Saint-Claude, restent les urgences, qui fonctionnent encore de jour et de nuit. Mais sur 8,5 postes, il n’y a plus que trois titulaires, les autres sont des intérimaires, payés plus de 1 000 euros net par jour, bien plus que les médecins en poste. « Et ils ne foutent rien ! », s’emportent des infirmières. « Entre médecins, il y a des jalousies sur les rémunérations, de véritables haines, les bras m’en tombent », raconte le maire de Saint-Claude.

« Des médecins mercenaires gagnent en dix jours ce qu’on gagnait en un mois, se désole le néphrologue à la retraite Jean-Paul Guy. Moi, j’étais de garde tous les jours. On avait le sentiment d’être investi d’une mission. Aujourd’hui, les médecins revendiquent leur temps de travail avant leur engagement médical. » Un médecin en poste admet les tensions internes, et les désapprouve : « Si on tape sur tout le monde, on n’aura plus personne. » Autrement dit, sans intérimaires, Saint-Claude ne tourne plus.

Le médecin généraliste à la retraite Pierre Corriol connaît la solution : « Il suffirait d’encadrer l’installation des médecins, d’imposer des stages dans les petits hôpitaux pour tous les internes. » La vie d’un médecin sur le haut plateau du Jura pourrait être belle. Lui a eu une carrière exceptionnelle : médecin généraliste, commandant des sapeurs-pompiers, médecin du sport, psychanalyste, addictologue au centre médico-psychologique de Saint-Claude. Mais dans ce centre aussi, « les délais d’attente sont aujourd’hui de six mois ».

« Est-ce qu’ils cherchent à dégrader l’hôpital public, pour qu’au final la population excédée accepte de changer de système ? La question se pose », dit Yves Duffait, le médecin responsable des urgences de Lons-le-Saunier. Lui aussi est engagé, depuis quatre mois, dans un bras de fer avec l’agence régionale de santé. Car après Saint-Claude, c’est à Lons-le-Saunier que l’ARS demande des économies, avec la suppression de la deuxième ligne du service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) de l’hôpital.

L’urgentiste montre ses trois véhicules jaunes : une ambulance – 330 000 kilomètres au compteur ! –, un véhicule léger et son « mulet », qui sert en cas de panne. Les deux lignes permettent de projeter simultanément deux équipes d’urgentistes. Elles font 1 800 sorties par an, ce qui est insuffisant aux yeux de l’ARS : la deuxième ligne fait seulement 700 sorties par an, en même temps que la première. Les urgentistes ont étudié les sorties de la deuxième ligne l’an dernier : elle a pris en charge 40 détresses vitales.

Le directeur Guillaume Ducolomb reconnaît son embarras : « Pour l’instant, je n’ai pas de solution pour remplacer cette deuxième ligne, donc je ne la ferme pas. » L’ARS reste ferme : elle assure pouvoir compenser la fermeture de la ligne SMUR par un redécoupage du territoire de Lons-le-Saunier avec celui du Champagnole, un hôpital encore plus petit que celui de Saint-Claude, avec les mêmes problèmes de recrutement de médecins. L’ARS promet aussi plus de transports héliportés.

« L’hélicoptère, c’est ce qu’on vend à la population pour l’impressionner, s’agace Yves Duffait. Il peut être utile, mais il a beaucoup de limites : il faut qu’il soit disponible, il n’y en a que deux à Besançon, et surtout que la météo soit bonne. En montagne, on ne peut l’utiliser qu’un tiers du temps. »

Les urgentistes ont engagé un véritable bras de fer : 14 sur 16 ont promis de démissionner. Ils ont organisé deux manifestations, qui ont réuni plusieurs centaines de personnes. Ils peuvent s’appuyer sur une motion de la communauté médicale d’établissements, qui a voté contre cette fermeture à l’unanimité, ainsi que sur l’avis négatif du conseil départemental de l’ordre des médecins.

Yves Duffait écrit chaque semaine à la ministre de la santé, avec copie à Pierre Pribile, le directeur général de l’ARS, pour l’informer de l’activité de son SMUR. À toutes ses lettres, Yves Duffait n’a reçu qu’une seule réponse, formelle, du directeur de cabinet d’Agnès Buzyn, qui renvoie vers l’ARS.

Certain d’assumer ses responsabilités médicales, Yves Duffait a prévenu les autorités : en cas de fermeture de la ligne, « j’engagerais, dès la survenue des premiers cas de pertes de chances et de décès, des poursuites judiciaires nominatives à l’encontre de Monsieur le directeur général de l’ARS ». En attendant, il accumule « les pièces à conviction ».