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Médiapart - La loi santé veut changer la médecine de ville, sans s’en donner les moyens

il y a 3 mois, par Info santé sécu social

5 AVRIL 2019 PAR MATHILDE GOANEC

Dans ses grandes lignes, le projet de loi santé est très allant pour transformer la médecine de ville, favoriser l’exercice groupé, faire le pont avec l’hôpital et réduire les inégalités d’accès aux soins. Sur le terrain, centres et maisons de santé restent prisonniers du fonctionnement traditionnel de la médecine libérale.

Adoptée le 26 mars par les députés en première lecture, la loi santé a notamment pour ambition de pousser à l’exercice groupé du soin, pour favoriser une médecine de ville dynamique, davantage en lien avec le secteur hospitalier. En ligne de mire, un désengorgement de l’hôpital public, qui souffrirait d’un recours trop important des usagers, venus y chercher des soins qu’ils pourraient trouver ailleurs.

L’autre enjeu est de résoudre cette équation complexe : des soins accessibles à tous, partout. Voilà pour l’idéal, qui met à peu près tout le monde d’accord. La mise en œuvre s’avère autrement plus difficile.

Pour l’heure, le seul indice contenu dans la loi est de soutenir davantage la mise en œuvre de CPTS, les communautés professionnelles territoriales de santé, regroupant un certain nombre d’acteurs du soin, médicaux ou non, en ville ou à l’hôpital, sur une zone géographique, mais pas forcément dans la même structure.

Le gouvernement a également annoncé vouloir favoriser l’installation de 400 médecins en zone « sous-dense », en offrant un complément de revenus pour soutenir leurs débuts. Deux cents postes sont prévus sur un format qui combine un mi-temps en ville et un mi-temps à l’hôpital, ou dans un centre de médecine ambulatoire. Les deux cents restants seront des postes de salariés dans des centres de santé existants ou à créer.

L’Assemblée nationale s’est en revanche opposée à toute mesure plus contraignante pour inciter l’installation des médecins, malgré plusieurs amendements dans ce sens, dans la droite ligne gouvernementale. Trop « coercitif », pour la ministre Agnès Buzyn.

En France, trois types de structures sont aujourd’hui possibles pour travailler « en groupe ». Au nombre d’un petit millier en France, les maisons ou pôles de santé offrent ce cadre de travail. À géométrie variable, ces deux structures peuvent aller du centre médical classique réunissant des médecins à de vrais lieux pluridisciplinaires en passant par les maisons médicales de garde.

Le centre de santé diffère quant à lui en ceci que les médecins y sont obligatoirement salariés, s’inscrivant dans un projet de santé qui va au-delà de la pure médecine générale. Plus anciens, on compte presque 2 000 centres de santé sur le territoire, plus ou moins importants.

Dans la pratique, travailler groupé, s’allier à d’autres professionnels ou faire de la prévention ne va pas de soi pour les médecins, même si les praticiens les plus jeunes sont de plus en plus nombreux à plébisciter ce type d’organisation, notamment pour conjuguer la vie personnelle et la vie professionnelle. Outre la puissante tradition libérale de la médecine française en ville, le financement et le manque d’accompagnement sont autant de freins à la création de maisons, centres et autres pôles de santé.

Séverine Oriol, médecin généraliste dans la région lyonnaise, a mis quatre ans pour faire aboutir son projet, lancé avec des collègues et amis, de centre de santé associatif dans la ville de Vaulx-en-Velin. Quatre ans de bataille pour trouver des financements, un prêt, un local, comprendre à quelle porte toquer, tout en travaillant à côté.

L’équipe finalement constituée compte trois médecins, une assistante sociale, deux infirmiers, deux sages-femmes, une personne en charge de la promotion de la santé, en lien avec les institutions et les habitants et une secrétaire. Tous sont salariés.

Le projet – offrir des soins dans un quartier « classé politique de la ville » – s’est beaucoup inspiré d’initiatives similaires comme la case de santé à Toulouse ou le centre communautaire d’Échirolles près de Grenoble, où des praticiens militants considèrent que soigner sans prendre en compte les difficultés sociales des patients est un leurre.

« On n’y connaissait rien aux procédures administratives, nous n’avions aucun réseau politique particulier, et donc on s’est beaucoup trompés sur le temps que ça pouvait prendre, raconte quelques mois après l’ouverture du centre de santé Séverine Oriol. Et nous n’avons pas vraiment été aiguillonnés ou accompagnés par l’agence régionale de santé, qui est une structure très fermée, avec des services qui communiquent peu entre eux. »

Finalement, la ville a aidé à trouver un bailleur social, la région a débloqué quelques dizaines de milliers d’euros pour les travaux, et, en rassemblant un certain nombre de donateurs à hauteur de 30 000 euros, la banque a accepté d’en prêter 50 000 à l’association.

Malgré une aide au démarrage fournie par l’agence régionale de santé (ARS) d’Auvergne-Rhône-Alpes, le centre n’est pas pour autant sorti d’affaires, même si les autorités sanitaires et les élus peuvent se réjouir d’avoir trouvé pour le quartier et une population vulnérable les professionnels de santé qui faisaient défaut. Car les financements publics significatifs concernent surtout les déserts médicaux, moins les zones où les inégalités sociales sont fortes.

« Nous sommes salariés, mais les consultations sont toujours payés à l’acte par la Sécurité sociale, explique Séverine Oriol. Et nous n’avons pas assez de consultations pour financer tout le monde. Moi, j’ai pris un congé sans solde en janvier pour tenir. Tout le monde a accepté de baisser son temps de travail, ou son salaire, et travaille en plus bénévolement pour faire tourner la structure. Certains ne tiennent pas et partent. C’est très dur, menaçant pour le projet. »

Malgré des volontés politiques affichées fermement, le financement reste donc une clé compliquée à mobiliser. « Quelle que soit la structure, il existe tout un tas de financements, notamment pour les zones “sous denses”, mais qui ne sont pas lisibles, et disparates selon les régions, rapporte Lucie Garcin, présidente de l’Intersyndicale nationale autonome représentative des internes de médecine générale (ISNAR-IMG). C’est dur d’y voir clair, et nous manquons aussi d’accompagnement à l’installation. On vit médecine nuit et jour pendant des années pendant nos études et on se retrouve quasiment à devoir gérer une entreprise. »

Julien Mousquès, chercheur à l’Irdes (institut de recherche et de documentation en économie de la santé), a mené une évaluation sur les maisons et pôles de santé, à la suite de l’expérimentation de nouveaux modes de financement, entre 2009 et 2012.

Le constat est assez clair : les maisons et pôles de santé peuvent être une réponse aux problèmes de démographie médicale, la qualité des soins y est équivalente ou supérieure à l’exercice isolé, et la productivité y est meilleure d’environ 20 %. Sans que ces structures ne changent significativement la donne pour des liens plus fructueux entre la ville et l’hôpital, ni ne revivifient vraiment la médecine de premier recours. La faute, sans doute, à une forme de frilosité quant à leur financement.

« Pour mener le virage ambulatoire dont tout le monde rêve, il faut trouver des ressources »
« Aujourd’hui, encore 88 % des revenus dans ces structures proviennent du paiement à l’acte pour les généralistes, explique Julien Mousquès. La part de paiement à la coordination ne vient qu’en supplément, l’allocation de ces ressources est ensuite laissée à l’appréciation des structures. Donc oui, les politiques menées ont fait bouger les modes d’organisation, les statuts existent pour ce type de mode d’exercice, mais le mode de rémunération continue d’être un frein majeur à leur développement. »

En clair, il s’agit de trouver une manière de rémunérer les professionnels ou les structures, non pas par consultation, mais pour une somme définie pour les soins dispensés par les médecins ou paramédicaux. Une somme au forfait, pour un parcours de soins que l’on imagine vertueux en termes de collaboration.

Lucie Garcin abonde dans ce sens : « Nous aimerions un mode de rémunération avec une part forfaitaire qui augmente. Car pour donner une place plus importante à des parcours de soins, le rendement à l’acte a moins de sens. » Le syndicat demande aussi une revalorisation de l’acte de prévention. « Pour un médecin, faire de la prévention aujourd’hui, c’est travailler à perte. »

Quant aux centres de santé, a fortiori ceux qui conjuguent assistance sociale et soin plus classique, localisés dans des territoires difficiles, ils sont confrontés à peu près aux mêmes soucis budgétaires.

« Depuis les années 2000, il y a un intérêt pour l’organisation de soin collective, groupée, et ça c’est nouveau pour le système de santé français, rappelle Julien Mousquès. Ce n’est pas pour autant le grand soir : on continue d’avoir un modèle très hybride, basé pour les soins de ville sur un accord passé avec les médecins libéraux, sur lequel s’ajoutent des dispositifs modestes mais soutenus. Est-ce que cela suffit pour répondre aux enjeux sur l’accès au soin ? La réponse est non. »

Lorsque l’on regarde l’exemple du centre de Vaulx-en-Velin, les sommes allouées par les pouvoirs publics semblent en effet dérisoires : pour sa patientèle relevant de la CMU (environ 30 % de la file active), ou nouer des partenariats autour des publics vulnérables, la structure a reçu moins de 10 000 euros pour l’année.

« Pour survivre, soit on baisse encore nos salaires, soit on fait des actes de 15 ou 20 minutes, comme nous le recommande l’Igas [voir son rapport sur les centres de santé publié en 2013], explique Séverine Oriol. Mais nous avons des patients allophones par exemple, qui nécessitent un interprète, c’est du temps en plus… Pour d’autres, faire une simple radio, c’est toute une logistique ! Nous avons aussi des patients qui sont victimes de violence, on ne peut pas les renvoyer au bout de 15 minutes, cela n’aurait aucun sens. »

Les centres de santé peuvent être associatifs, mutualistes, ou municipaux. Pour ces derniers, tenir relève de l’engagement politique, plus que d’un soutien appuyé du ministère de la santé. De fait, ces centres sont devenus rarissimes, concentrés sur les zones défavorisées de l’Île-de-France ou dans des territoires anciennement industriels, avec un fort passif ouvrier.

À Pantin, en proche banlieue parisienne, trois structures, montées par l’ancienne municipalité communiste, ont été conservées par l’équipe socialiste. Elles abritent 47 médecins généralistes, 13 chirurgiens dentistes, 29 paramédicaux et une cinquantaine de spécialistes, qui travaillent à Pantin et à l’hôpital.

Pour financer tout ce petit monde, il faut six millions d’euros par an. La Sécurité sociale, en remboursement, assume quatre millions. Quelques milliers d’euros pour des plans de prévention sur la nutrition, les soins buccodentaires, le soin des plus précaires, viennent du département ou de l’ARS, mais l’enveloppe des financements possibles reste maigre. La ville est chargée de trouver le gros des deux millions restants.

« Nos centres ont une vocation sociale, car nous avons sur la ville une population précaire, pauvre, sans papiers, qui a besoin de soins, rappelle Bertrand Kern, le maire de Pantin. Aujourd’hui, la ville est désendettée, on peut assurer la pérennité de ces centres, mais ça pèse sur nos budgets, sur lesquels la pression est toujours plus forte. »

Pour le maire, la commune reste néanmoins le bon échelon : « C’est de la médecine de proximité ! On peut lutter contre les addictions, l’hygiène buccodentaire, faire de la prévention autrement que par affichage, on a des outils médicaux pour mener de vraies campagnes de santé. On est beaucoup plus efficace sur certains de ces sujets que la pure médecine libérale ou l’hôpital, qui a bien autre chose à traiter. Et les centres municipaux contribuent à ne pas alourdir les urgences et à offrir des soins peu chers, que les gens ne s’offriraient pas sans ça. »

Sans s’attaquer frontalement au changement de modèle économique pour la médecine de ville, la demande pour un exercice groupé en ville, faisant office de tampon avant l’hôpital risque de rester du domaine de l’incantation. D’autant plus que la loi santé a été concoctée en parallèle du rapport commandé par la ministre à Jean-Marc Aubert, le directeur de la DREES (direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), pour revoir le mode de financement et la régulation des soins.

S’il s’avère très bavard sur le financement de l’hôpital, ce rapport est peu disert sur la médecine de ville. « En ville, aucun objectif chiffré de réduction du paiement à l’acte n’est fixé, la tarification à l’acte étant très largement dominante (de 87 à 100 % selon les spécialités) », note Le Quotidien du médecin, journal spécialisé.
Or, comme le souligne un membre de la task force réunie à l’occasion de ce rapport, composée d’économistes, de juristes, de professionnels et managers de la santé, « pour mener le virage ambulatoire dont tout le monde rêve, il faut trouver des ressources, et ça ne se fera pas sans réfléchir aux enveloppes disponibles, à l’hôpital comme en ville ».