Paris, le samedi 18 novembre 2023

Tant les drames de la scène internationale que les intempéries qui touchent plusieurs régions de France ont quelque peu éclipsé de l’actualité les discussions parlementaires actuelles. Pourtant, la semaine dernière, le Sénat adoptait le projet de loi sur l’immigration et confirmait la transformation de l’Aide médicale d’Etat (AME) en une Aide médicale d’urgence, ce qui pourrait restreindre très significativement l’accès aux soins gratuits des immigrés sans papier et sans ressources. Alors que la presse étrangère et notamment le journal canadien Le Devoir estime que cette suppression pourrait (si elle était confirmée) rester comme le point central de la loi, le texte n’en finit pas de susciter la division au sein du gouvernement. En effet, quelques heures avant même que le Sénat ne vote, le porte-parole du gouvernement, Olivier Véran affirmait que l’exécutif aurait à cœur de rétablir le dispositif… alors que cette évolution législative est soutenue par le ministre de l’Intérieur lui-même. Parallèlement, le ministre de la Santé, Aurélien Rousseau a multiplié les prises de parole pour dire sa désapprobation vis-à-vis de l’orientation du Sénat.
Large opposition symbolique et pragmatique

Cette division reflète celle de la société française et des professionnels de santé. Nous l’avons déjà largement évoqué dans ces colonnes, la perspective de la disparition de l’Aide médicale d’Etat et son remplacement par un système minimal suscite à la fois colère et crainte d’un grand nombre de praticiens. La portée symbolique dans un pays qui s’enorgueillit souvent d’être l’un des plus grands défenseurs des droits de l’homme est bien entendue invoquée mais pas seulement. Les risques pour la santé publique (liés notamment au défaut de prise en charge de maladies contagieuses potentiellement graves telles la tuberculose) sont également rappelés et le triste exemple de l’Espagne a été mis en exergue (entre autres par le ministre de la Santé lui-même). Enfin, les idées qui sous-tendent cette stricte limitation de l’AME, assurant qu’elle contribuerait à une immigration clandestine grandissante sont battues en brèche, de même que les arguments économiques.
Danger pour l’hôpital

Ainsi, alors que quelques 3 500 praticiens hospitaliers ont menacé de démissionner (!) si le texte de loi n’était pas modifié, on ne compte plus les tribunes et autres contributions clairement hostiles au choix des sénateurs. « Nous, soignants du terrain, sommes extrêmement préoccupés à l’idée de devoir soigner dans un système de santé amputé de l’AME, car celui-ci serait alors exposé à un risque de paralysie. Les personnes étrangères sans papiers n’auraient d’autre choix que de consulter dans les permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et les services d’accueil et d’urgences, déjà fragilisés et en tension, et qui se trouveraient à nouveau contraints d’assumer les conséquences de décisions politiques éloignées de nos réalités » écrivait par exemple dans le Monde il y a une dizaine de jours un collectif de praticiens, dont le texte a été notamment signé par le Prix Nobel de Médecine Françoise Barré-Sinoussi. Quelques jours plus tard une vingtaine de médecins corses leur faisaient écho, insistant eux aussi sur le poids que représenterait pour les établissements de santé cette suppression de l’AME, évoquant « une augmentation des contraintes sur l’hôpital à cause de retards diagnostics, de l’aggravation de certaines pathologies chroniques et du risque de dissémination de maladies infectieuses ». Ces professionnels de santé ont en outre été soutenus par divers représentants politiques, dont des élus MODEM qui dans la Croix ont eu à cœur de rappeler que l’AME ne doit pas être uniquement vue comme un système purement altruiste qui coûterait à la France, mais aussi comme un outil permettant de protéger l’ensemble de la santé publique. « Car il ne s’agit pas d’un dispositif qui ferait office de cadeau à toute personne étrangère. Au contraire, l’AME représente un sujet de santé publique, un enjeu de protection et une mesure d’efficacité. Par ce dispositif, la réponse apportée concerne dans un premier temps les soins administrés à la personne qui les demande, mais la réponse plus large permet de protéger la population dans son ensemble », observent-ils.

Cette mobilisation et ces textes suggèrent qu’une partie de la représentation nationale méconnaîtrait non seulement la réalité du terrain et les mécaniques en jeu (et notamment les conséquences délétères de l’augmentation des prises en charge tardives) mais aussi l’état de l’opinion publique. Une opinion publique dont les sondages ne permettent cependant pas si facilement de mesurer la tendance. En effet, une enquête réalisée au printemps par l’institut CSA (pour CNEWS) avait révélé qu’à la question « Etes-vous pour ou contre la réduction de l’accès à l’Aide médicale d’Etat destinée aux étrangers en situation irrégulière pour la limiter aux soins d’urgence », 66 % des Français s’y déclaraient favorables. Pourtant, quelques mois plus tard, Médecins sans frontières se félicitait de constater : « alors que l’opinion publique est souvent décrite comme très conservatrice sur ces questions, six français sur dix se déclarent pour l’AME. En septembre, après la rentrée scolaire et dans un contexte compliqué mais peu anxiogène, les Français manifestent une franche adhésion au sujet de l’AME. Un mois après, avec une actualité beaucoup plus chargée, les Français font tout de même la part des choses. Le constat est le même et 56 % des personnes interrogées se prononcent toujours en faveur de l’AME ». Mais si l’institut de sondage est le même (le CSA dans les deux cas), la question était différente dans l’enquête réalisée par Médecins sans frontières. « L’Aide Médicale d’État (ou AME) permet aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d’un accès aux soins de première nécessité gratuitement en France. Q1. Êtes-vous pour ou contre l’Aide Médicale d’Etat (ou AME) ? » a-t-on demandé aux sondés en septembre, tandis qu’en octobre une présentation plus détaillée de l’AME était même proposée.

Et si les médecins n’étaient que des Français comme les autres ?

Cette comparaison suscite de nombreux éléments de réflexion. D’abord, une fois encore sur la volatilité et la perméabilité de ce type de sondage d’opinion. Par ailleurs, on ne peut également que constater à nouveau combien la réception des sondages est nécessairement influencée par les orientations de chacun. Enfin, on pourrait vouloir conclure que si les Français sont largement favorables à l’idée de soigner les personnes sans papier, ils ne sont pas non plus opposés à une nouvelle régulation de ce dispositif. Serait-il si étonnant que les médecins partagent sur le sujet une opinion proche des Français ? Bien sûr, sur les questions en lien avec la santé publique, les positions des professionnels de santé peuvent régulièrement différer légèrement de celles du grand public, notamment parce que les praticiens ont une appréciation autre des risques sanitaires et qu’ils peuvent également être influencés plus fortement par certaines considérations éthiques. Néanmoins, les différences ne sont généralement pas totalement rédhibitoires. Le sondage réalisé sur le JIM il y a quelques semaines montre ainsi des résultats assez proches de l’enquête réalisée par le CSA pour CNews avec 71 % de praticiens favorables à la transformation de l’AME en une aide médicale d’urgence.

Représentativité ou incrédulité ?

Ces résultats ont suscité de très nombreux commentaires (négatifs) de la part de nos lecteurs. Probablement parce qu’ils vont à l’encontre de leur perception du corps médical ou de leur conviction, beaucoup ont remis en doute la sincérité et la représentativité de ce sondage, qui, il est vrai, offre une image contrastée des professionnels de santé, assez loin d’une vision angélique un brin naïve (et d’Epinal). Voire même pour certains en contradiction avec le serment d’Hippocrate. Au-delà de ce possible choc avec des représentations sans doute quelque peu idéalisées, c’est une façon assez habituelle d’en user avec les médias en général et les sondages en particulier. Ici, le paysage médiatique (les tribunes et prises de position que nous avons évoquées) laisse à croire que l’adhésion à l’AME est unanime. Aussi, refuse-t-on de reconnaître d’autres conceptions possibles et préfère-t-on les considérer comme « truquées » ou « inadaptées ».

Pour la sincérité pourtant, nous vérifions régulièrement l’impossibilité de voter plus d’une fois à chaque sondage. Pour la représentativité, bien sûr les enquêtes sur internet (même si elles se sont plus que démocratisées ces dernières années) souffrent de différents biais. L’auto-désignation des répondeurs en est un, qui n’est cependant pas complétement différent de l’acceptation de répondre ou non à un sondage téléphonique. Par ailleurs, la représentativité de l’échantillon par rapport à la population générale des médecins et des infirmières est actée par le très grand nombre d’inscrits sur notre site. Nos lecteurs exercent peut-être cependant plus souvent en libéral qu’à l’hôpital, ce qui peut avoir une influence en la matière, même si les résultats par type d’exercice ne montrent en réalité aucune différence. En outre, de façon empirique, la comparaison des enquêtes en ligne conduites sur notre site avec des sondages portant sur des thèmes identiques réalisés par des instituts utilisant la méthode des quotas a montré des résultats comparables … comme ici sur l’AME (en population générale). Enfin, une précédente enquête menée sur le JIM en 2019, avec un nombre de répondeurs un peu plus important (531) avait déjà mis en évidence le fait que la majorité des professionnels soutenait une réforme de ce dispositif, qu’il s’agisse d’une limitation du panier de soins (14 %), d’une suppression hors urgences, maladies contagieuses et grossesse (28 %), voire même d’une suppression hors urgences (24 %), tandis que 3 % n’avaient pas souhaité se prononcer

Place publique médiatique et réalité du terrain

Disqualifier d’emblée les résultats de ces sondages, refuser de reconnaître qu’au-delà de possibles biais mineurs ils offrent une représentation fidèle de l’opinion des professionnels de santé (même si ne n’est pas celle que l’on imaginait ou souhaiterait), c’est méconnaître que la place publique médiatique n’est pas toujours un bon reflet des réalités de terrain. Ainsi, pour de nombreux professionnels de santé, l’AME c’est aussi des retards ou l’absence de remboursement de la part de l’Assurance maladie, des demandes de prises en charge qui sont considérées comme relevant bien plus certainement des soins de complaisance que d’une réelle nécessité médicale impérieuse… Par ailleurs, on sait que les patients bénéficiant de l’AME sont régulièrement l’objet de refus de soins, ce qui dénote potentiellement une forme de réticence vis-à-vis de ce dispositif de la part de certains professionnels.

Enfin, outre les miroirs déformants des sondages et des agitations médiatiques, il y a la réalité. Sur les 200 milliards d’euros de dépenses de l’assurance maladie, le budget alloué à l’Aide médicale d’Etat en 2021 n’avait pas excédé un milliard soit 0,5 %. D’une manière générale, certaines analyses invitent à reconsidérer l’impact financier de l’immigration. Ainsi, l’OCDE publiait en octobre 2019 un rapport concluant que « Dans tous les pays, la contribution des immigrés sous la forme d’impôts et de cotisations est supérieure aux dépenses que les pays consacrent à leur protection sociale, leur santé et leur éducation ». « Si on compte tout ce que l’État dépense pour les migrants, de la santé à l’éclairage public, en passant par la police et les allocations, et ce qu’ils contribuent, on va toujours trouver un écart de contribution budgétaire nette entre -1 et +1 % du PIB » complètait l’économiste auteur de l’étude Anna Damas de Matos, qui ajoutait « Dans les pays où il y a eu beaucoup d’immigration récente et jeune, on aura une contribution plus positive, comme en Italie ou en Espagne. Et vice-versa. La France, elle, est dans une situation intermédiaire ». Enfin, selon les analyses constantes de Médecins du monde, corroborées par celles des instances publiques et indépendantes, de nombreuses personnes qui auraient pu bénéficier de l’Aide médicale d’Etat n’y recourent pas en raison de complexités administratives. Voilà qui offre un miroir encore différent sur l’AME.

On pourra relire :

Collectif de soignants : https://www.lemonde.fr/idees/article/2023/11/02/l-appel-de-3-000-soignants-nous-demandons-le-maintien-de-l-aide-medicale-d-etat-pour-la-prise-en-charge-des-soins-des-personnes-etrangeres_6197818_3232.html

Tribune de médecins corses : https://www.francebleu.fr/infos/sante-sciences/une-tribune-des-medecins-corses-pour-denoncer-la-suppression-de-l-ame-3481344

Contribution d’élus MODEM : https://www.la-croix.com/debat/Aide-Medicale-dEtat-oui-lexception-sanitaire-francaise-lappel-26-deputes-Modem-2023-11-06-1201289624

Médecins du Monde : https://www.medecinsdumonde.org/actualite/sondage-sur-laide-medicale-detat-des-francais-resolument-pour/

Le rapport de l’OCDE,

Aurélie Haroche