Le Monde.fr : A Saint-Denis, les médecins de l’hôpital Delafontaine craignent de perdre leur AME

Par Julia Pascual

Publié le 02/12/2023
Reportage

L’article du projet de loi « immigration » prévoyant la fin de l’aide médicale d’Etat pour les personnes en situation irrégulière a été voté par le Sénat, mais supprimé en commission par l’Assemblée. En première ligne dans l’accueil de ces populations fragilisées, les soignants redoutent un désastre à la fois humain et économique si ce dispositif disparaissait.

A Saint-Denis (Seine-Saint-Denis), les équipes de l’hôpital Delafontaine sont unanimes. Si l’aide médicale d’Etat (AME) venait à disparaître, ce serait une catastrophe. Le projet de loi relatif à l’immigration voté au Sénat prévoyait sa suppression. Les députés en commission ont cependant rétabli ce dispositif avant le débat prévu à l’Assemblée à partir du 11 décembre.

L’établissement public est parmi les plus exposés aux conséquences d’une éventuelle réforme de cette couverture maladie destinée à prendre en charge – à la façon d’une ¬sécurité sociale basique – les soins des étrangers qui se trouvent en situation irrégulière sur le territoire depuis plus de trois mois. Et pour cause : au cœur du département le plus pauvre de France métropolitaine, 8 % de la patientèle de Delafontaine est couverte par l’AME, contre environ 0,5 % dans les autres structures. Si, demain, ces exilés ne sont plus couverts, qu’adviendra-t-il ?

Faute d’AME, les personnes dépourvues de couverture ¬maladie recourront davantage aux structures hospitalières là où, aujourd’hui, elles peuvent faire appel aux médecins de ville, comme n’importe quel assuré. Certaines renonceront par ailleurs à se soigner, au risque de voir leur situation s’aggraver et, in fine, solliciteront le ¬système des urgences. En fin de compte, les dépenses engendrées pour ces malades resteront à la seule charge de l’hôpital, qui ne sera pas remboursé par l’Asssurance-maladie et verra son déficit se creuser.

0,5 % de la dépense totale de l’Assurance-maladie

En Espagne, où un dispositif similaire à l’AME a été supprimé de 2012 à 2018, une étude a démontré que, durant les trois premières années sans cette aide, le taux de mortalité des immigrés sans papiers avait augmenté de 15 %. « Une suppression de l’AME serait de nature à déstabiliser notre modèle économique ou à dégrader le protocole de prise en charge des personnes, prévient Jean Pinson, directeur du centre hospitalier de Saint-Denis, dont dépend l’hôpital Delafontaine. L’AME nous permet d’inscrire les gens dans un parcours de soins standard, moins coûteux pour la collectivité et plus efficient pour eux. »
A l’opposé de ce constat, le Sénat, dominé par la droite et le centre, a voté la suppression du dispositif, avec pour objectif de « lutter contre la fraude » et de « freiner l’augmentation tendancielle des dépenses d’AME ». En 2022, celles-ci ont représenté 1,186 milliard d’euros, c’est-à-dire 0,5 % de la dépense totale de l’Assurance-maladie, pour quelque 411 364 bénéficiaires.

Le Sénat avait prévu le remplacement de l’AME par une aide ¬médicale d’urgence (AMU), réduite à la prise en charge des suivis de grossesse, des vaccins obligatoires, des examens de médecine préventive, des maladies graves et des soins urgents « dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l’état de santé ». « Dans la tête des gens, si vous n’avez pas besoin de soins urgents et vitaux, alors vous êtes en soin de confort, regrette Jean Pinson. Or, les soins chroniques pour un patient atteint du VIH ou victime d’un AVC, ce n’est pas du confort. »

Mission d’évaluation

A Delafontaine, les patients couverts par l’AME viennent souvent pour des pathologies multiples. « Il y a beaucoup de diabète, ¬d’hypertension, d’insuffisance rénale, de pathologies rhumatologiques », énumère Elisa Pasqualoni, responsable de l’unité d’aval des urgences. « On voit des gens qui en général sont jeunes et en bonne santé, mais qui, au fil du parcours migratoire et à leur arrivée en France, développent des problèmes qui les amènent à consulter », témoigne à son tour Rita Dujon-Mitri, responsable de la PASS hospitalière de Delafontaine, la permanence d’accès aux soins de santé, destinée aux personnes sans couverture maladie ou très précaires, qui voit passer en consultation environ 3 000 personnes chaque année.
Parmi eux, Joseph (les personnes citées par leur prénom ont souhaité conserver l’anonymat), un Congolais de 45 ans. Arrivé en France en décembre 2022, il n’avait encore jamais consulté de médecin jusqu’à cette matinée de novembre où il a franchi le pas. Il n’a pas de couverture maladie, faute d’avoir réussi à obtenir l’AME, mais il est « inquiet », alors qu’il a fait trois malaises « inexplicables » avec des pertes de connaissance et présente des troubles digestifs récurrents.
Le médecin de la PASS Louis Crozier lui organise un « gros bilan de santé », qui comprend notamment un électrocardiogramme, une prise de sang, des analyses de selles. Joseph a perdu 5 kg depuis qu’il a quitté son pays, où « on n’accepte pas les couples de même sexe », confie-t-il en pleurs. A Paris, il vit tantôt chez « un ami », tantôt dans la rue, parvient difficilement à faire deux repas par jour, ne mange jamais de fruits ni de légumes.
Au gouvernement, on assure qu’une suppression de l’AME ne passerait pas le contrôle de constitutionnalité de la loi relative à l’immigration, car il s’agit d’un cavalier législatif relevant davantage d’une loi budgétaire. Toutefois, pour satisfaire la droite, indispensable pour le vote de ce texte, la première ministre, Elisabeth Borne, a confié une mission d’évaluation à Patrick Stefanini – ancien directeur de campagne de Valérie Pécresse et de François Fillon – et à l’ancien ministre de la santé Claude Evin, qui doit rendre ses conclusions le 4 décembre.
« La première ministre en tirera les conclusions législatives et réglementaires dans les semaines qui suivent », promet-on au ministère de l’intérieur, où Gérald Darmanin se dit plus favorable à une limitation du ¬bénéfice de l’AME dans le temps plutôt qu’à une réduction du panier de soins telle que votée au Sénat. « Soixante-quinze pour cent des personnes à l’AME sont là depuis plus de trois ans », souligne l’entourage du ministre, comme si cela démontrait une forme d’incitation à se maintenir en situation irrégulière en France.

Crainte d’une chasse aux précaires

A Delafontaine, beaucoup considèrent que réduire le panier de soins ou limiter son bénéfice dans le temps relève de la même « absurdité ». François Lhote est chef du service de médecine interne de l’hôpital : « Les migrants ne viennent pas se faire soigner aux frais de la princesse. On nous parle de tel Moldave venu se faire poser une prothèse de hanche, mais la réalité que l’on voit, nous, médecins, ce sont des gens qui viennent travailler et qui se sacrifient pour leur famille restée au pays. C’est de la lâcheté de s’en prendre à eux. » Depuis son bureau du huitième étage, où il officie depuis trois décennies, le docteur Lhote met en garde : « Ce rejet des précaires ne se limitera pas aux étrangers et on glissera de l’étranger malade au pauvre. »
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Arrivée en France en octobre 2022, Aminata dort elle aussi ici et là, chez des connaissances, mais elle se méfie de ses hébergeurs. Au docteur Louis Crozier, l’Ivoirienne de 32 ans a parlé de ses reviviscences, de son hypervigilance, des « chaleurs » qu’elle ressent dans son corps. Il a remarqué qu’elle l’évitait du regard. Un ensemble de symptômes révélateurs d’un stress post-traumatique.

La jeune femme s’est ouverte sur les violences infligées par son mari au pays, auxquelles se sont ajoutées des violences sur la route migratoire, en Tunisie notamment. Louis Crozier lui a prescrit des antidépresseurs. Elle va mieux aujourd’hui et a obtenu l’AME. « Si ça vous va, c’est la dernière fois qu’on se voit, lui explique le praticien, au terme de sa quatrième consultation. Vous pourrez aller voir un psychiatre à la Maison des femmes et vous rendre dans un centre médico-social à l’avenir. »
Une démarche qui ne sera plus possible si l’AME est supprimée. « Si on doit garder tous ces gens à la PASS, sans les orienter vers la médecine de ville, alors on n’aura plus de place pour les nouveaux patients », s’inquiète le médecin. En attendant, il reçoit dans son cabinet un Algérien de 32 ans. Arrivé il y a une quinzaine de jours en France, il est soigné pour une brûlure au second degré de son mollet droit. La plaie a été causée par le mélange d’huile et d’essence dans lequel sa jambe a trempé, sur le petit bateau qui l’a amené d’Alger à Palma de Majorque. Sophie Ako, l’infirmière, nettoie la chair, y appose quelques bandelettes de tulle gras. La cicatrisation est en bonne voie.

Julia Pascual