Mediapart : Les centres de santé associatifs en proie à une crise d’ampleur

Ces établissements privés associatifs, auxquels les pouvoirs publics délèguent de plus en plus de tâches de santé publique, tanguent. La faute à un sous-financement chronique et à la concurrence des centres privés lucratifs.

Manuel Magrez

6 avril 2024 à 17h12

Dans le quartier de la rue Haxo, dans le XXe arrondissement de Paris, tout ce qui forme le tissu associatif s’active. Sur la porte de la Maison des jeunes et de la culture (MJC), ce soir de mars, ils sont peu à pousser la porte sur laquelle une petite feuille collée affiche au feutre rouge : « comité de soutien contre la fermeture du centre de santé Haxo. Salle 3 ». Ce qui se joue là est le balbutiement d’une mobilisation que les riveraines et riverains présents veulent générale pour parvenir à un objectif : empêcher la fermeture des deux centres de santé parisiens de la Croix-Rouge.

Cette dernière menace en tout de fermer six centres dans la région. En cause, un vertigineux gouffre financier dans les comptes des centres de santé de l’association. « Les pertes engendrées par les six centres de santé sont estimées à près de 4,3 millions d’euros au budget 2024, soit un déficit mensuel à financer de 357 468 euros », explique l’association à Mediapart. « Les pertes cumulées liées aux centres de santé se chiffrent à plus de 48 millions d’euros à fin 2023 », poursuit la direction.

Depuis que l’information a commencé à fuiter dans les couloirs des centres, au fur et à mesure que le plan de sauvegarde de l’emploi enclenché avance, le petit milieu de la santé s’inquiète. Dans une lettre adressée aux élus locaux, la Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du XXe arrondissement – où se coordonnent les professionnel·les de santé volontaires –, « s’alarme de la fermeture annoncée du centre », annonçant même une « catastrophe sanitaire » dans l’arrondissement.

« Ces centres sont très installés dans le paysage, très identifiés par la population, souvent précaire », explique Dora Levy, médecin généraliste et présidente de la CPTS du XXe arrondissement. « Pour le seul centre de la rue Haxo, ce sont 15 000 patients en file active, donc accueillis chaque année », s’inquiète la professionnelle de santé. Pour elle, c’est certain, si le centre de santé ferme, un grand nombre de patient·es se retrouveront sans médecin traitant : « On ne pourra pas les prendre en charge. » D’autres ne pourront pas avancer la part de la consultation prise en charge par une complémentaire, qui s’élève à 7,50 euros chez le médecin généraliste libéral. Alors que le centre de la Croix-Rouge, tant qu’il existe, assure le zéro reste à charge.

La situation des six centres de la Croix-Rouge est loin d’être un cas isolé. En décembre 2023, par exemple, le centre – plus modeste – de Cormeilles-en-Parisis (Val-d’Oise) a fermé avec fracas. Il laissait alors 4 250 patient·es sans médecin traitant, et davantage encore sans solution de dépannage. « Nous avons des patients souvent âgés, qui ont besoin de soins de plus en plus complexes, les consultations durent de plus en plus longtemps. À 25 euros la consultation, ce n’était plus viable », avait alors résumé auprès du Parisien Christophe Markiewicz, directeur de la fondation non lucrative chargée du centre.

Et quand ces centres ne ferment pas, leur situation financière fragile ne leur laisse guère de visibilité. Le diagnostic est toujours le même : un « sous-financement chronique des structures », analyse Hélène Colombani, médecin et présidente de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS). Au premier rang des établissements en difficulté, « il y a les centres pluriprofessionnels. Et plus on est gros, plus on est en déficit », résume la présidente de la FNCS, qui rassemble 400 centres de santé.

En cause : la tarification à l’acte
Celle qui travaille dans un centre de santé de Nanterre veut pour preuve de ce sous-financement chronique une étude, que sa fédération a commandée, sur la réalité économique de ces structures. « Plus de trois quarts des centres analysés présentent un déséquilibre d’exploitation situé entre 0 et 20 % », explique l’étude, ajoutant que « même optimisé, le modèle économique demeure déséquilibré pour les centres de santé polyvalents et polymédicaux ».

En cause, la tarification à l’acte, qui ne permettrait de rendre le modèle viable qu’en optimisant au maximum le nombre de patient·es pris·es en charge. « Ce ne serait pas du tout en accord avec nos missions, et incompatible avec la population que nous prenons en charge », analyse Hélène Colombani. Sans trop d’espoir, la médecin espère tout de même quelques avancées, dans les négociations en cours entre les représentants de centres de santé et l’assurance-maladie.

Ces établissements jouent pourtant un rôle de plus en plus central dans l’offre de soins. « En santé publique, on nous demande d’en faire toujours plus, parce qu’il n’y a plus de service public », explique Frédéric Villebrun, président de l’Union syndicale des médecins des centres de santé. « Et nos actions en faveur de la santé publique, d’accompagnement des patients, de prévention, ne sont presque pas rémunérées », malgré le temps qu’elles nécessitent, souligne le médecin. « La dernière campagne de vaccination HPV (contre les papillomavirus humains) a été en très grande partie portée par nos centres », explique celui qui travaille dans un centre de santé francilien.

« Ce qui est lassant, c’est que beaucoup de responsables politiques et institutionnels font des discours très valorisants sur nos missions et notre travail, mais il n’y a pas de solutions », estime Jérémy Poulard, directeur du Groupe des œuvres sociales de Belleville (GOSB). Dans son centre, au cœur du quartier populaire de Belleville, 13 000 patientes et patients sont pris en charge tous les ans et il s’avoue « inquiet » de la situation financière de l’établissement associatif. Tous les ans, le centre connaît un déficit, mais il a pu compter jusqu’ici sur l’appui d’un groupe associatif solide pour emprunter. « On n’a pas de mécène qui éponge nos pertes tous les ans, ça n’existe pas. Sans béquille, je ne vois pas comment tout cela pourrait tenir », s’inquiète le directeur.

Alors, face à ce contraste entre un modèle utile mais sous-financé par l’assurance-maladie, « les centres de santé sont de plus en plus portés et financés par des collectivités territoriales », explique Frédéric Villebrun, de l’Union syndicale des médecins des centres de santé.

« Je me fais beaucoup moins de soucis pour nos deux centres parisiens que pour les autres, installés dans des villes qui ne seraient pas en mesure de prendre en charge ces dépenses », affirme de son côté Renaud Mandel, délégué CGT central à la Croix-Rouge française. À Paris, en effet, la municipalisation de ces deux centres est en question, confirme la majorité municipale à Mediapart. « Pour nous, il est hors de question que ces centres soient cédés à un organisme privé commercial », annonce Anne-Claire Boux, adjointe à la maire de Paris chargée de la santé.

La mise au point n’est pas anodine. Il y a deux ans, la Croix-Rouge était en effet en discussion avec le groupe privé lucratif Ramsay, leader européen de la santé privée, pour reprendre le centre. Devant la levée de boucliers d’élu·es, de professionnel·les de santé et de syndicalistes, c’est Ramsay qui retirera finalement son offre. Interrogée par Mediapart sur l’opportunité de céder ses centres à un acteur privé lucratif, la direction de la Croix-Rouge française explique être dans « l’obligation de recherche de repreneur », et avoir « mandaté un cabinet spécialisé qui a débuté la recherche d’un repreneur dès l’information du comité social et économique central. Par respect du dialogue social, nous ne sommes pas en mesure de partager plus d’informations ».

J’ai pas fait médecine pour voir un patient toutes les dix minutes.

Élodie Malvezin, médecin au centre de santé de Belleville
« Les acteurs privés lucratifs se lancent de plus en plus dans les soins primaires », confirme Hélène Colombani, de la FNCS, pour justifier sa vigilance. Selon l’ensemble des acteurs associatifs, la tentation du lucratif semble manifeste, et agace. « Parfois, lors d’échanges avec des administrations comme l’Agence régionale de santé (ARS), on nous vante son fonctionnement », se souvient Jérémy Poulard. Pour le directeur du GOSB, « il y a une petite musique, un soupçon désagréable de ces entités publiques, qui revient à dire qu’on ne fait pas ce qu’il faut pour nous maintenir tout seuls à flot ».

Le mode d’emploi pour arriver à l’équilibre tient en une phrase : réaliser plus d’actes. « On est volontaires pour le faire, mais il faut un certain équilibre », explique le directeur du centre installé dans le quartier de Belleville. Car si l’équipe médicale a accepté de prendre un peu plus de patient·es par jour, le risque à appliquer une organisation trop déshumanisée, c’est de perdre l’équipe. « Si je travaille ici et pas en libéral ou en hôpital, c’est pour une raison. Parce qu’on prend le temps de voir nos patients, et d’aborder leurs problèmes de santé de manière large, y compris sociale. J’ai pas fait médecine pour voir un patient toutes les dix minutes », lance Élodie Malvezin, médecin du centre de santé de Belleville.

Comme beaucoup de ses collègues, l’appétit du privé lucratif l’inquiète. « Parmi les patients que l’on prend en charge, il y a 20 % de bénéficiaires de la CMU [complémentaire santé solidaire – ndlr], 5 % de l’aide médicale d’État, et 40 % sans mutuelle », s’inquiète la médecin. Hélène Colombani, présidente de la Fédération nationale des centres de santé, voit tous les jours que le privé ne joue pas le jeu. « Ces centres ne prennent que des rendez-vous par Internet, cela instaure déjà un tri. On voit alors davantage de patients jeunes, à l’aise avec le numérique, qui ont moins de problèmes », avance la médecin.

Nombre de centres dentaires privés lucratifs, par exemple, se sont montés dans les centres-villes. Une mauvaise idée selon Hélène Colombani, car au-delà des scandales sanitaires liés à certains de ces centres, où des patient·es par dizaines ont fini mutilé·es entre les mains de dentistes sommés de faire le plus possible d’actes, ces centres spécialisés ne joueraient pas non plus le jeu. « J’ai vu beaucoup de ces établissements fermer le mercredi pour ne pas prendre en charge les enfants, moins rentables », explique la présidente de la FNCS. « L’important en dentaire pour être très rentable, c’est de faire le plus possible de prothèses et le moins de soins. Alors on a vu certains centres voisins nous envoyer des patients nécessitant des soins, car, encore une fois, pas assez rentables », s’étrangle la médecin.

« Et ces centres nous ont pris des professionnels, car ils rémunèrent mieux », analyse Hélène Colombani. Dans le centre de Belleville, cette concurrence se fait sentir. « On connaît une baisse de notre activité dentaire, mais ce n’est pas parce qu’il n’y a plus de besoins. C’est à cause des postes non pourvus », dénonce Jérémy Poulard, directeur du GOSB. Or, les actes dentaires sont beaucoup plus rémunérateurs que les autres, et pouvaient alors participer d’un certain équilibre dans les structures associatives.

Les médecins spécialistes de centres de santé sont eux aussi de plus en plus rares, alors qu’ils sont essentiels. « Il y a un problème très connu à Paris, c’est que les spécialistes libéraux pratiquent largement des dépassements d’honoraires. Par exemple, 90 % des ophtalmologues en pratiquent, et globalement, seuls 20 % des spécialistes à Paris ne font pas de dépassements d’honoraires », égrène Anne-Claire Boux, adjointe à la maire de Paris chargée de la santé. Face aux difficultés des centres associatifs, la municipalité compte créer sept nouveaux centres municipaux, dont les pertes seraient alors prises en charge par le budget de la ville. Mais partout ailleurs en France, en particulier dans les zones rurales, la crainte des organisations de professionnel·les de santé est claire : toutes les collectivités territoriales ne pourront pas se le permettre, et des patients et patientes resteront sur le carreau.

Manuel Magrez