Les Ehpad, premières victimes de l’austérité budgétaire

29 janvier 2018

Par Romaric Godin

La grève du personnel des établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), ce mardi 30 janvier, est une première. Elle traduit une sous-budgétisation continuelle depuis 2010, alors même que les besoins grandissent. Un décalage que les coups de pouce de l’exécutif ne modifieront pas.

La grève nationale des agents des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), mardi 30 janvier, constitue une première dans le secteur. Elle est révélatrice d’une impasse dans laquelle s’engage depuis plusieurs années la gestion du vieillissement de la population en France, comme dans la plupart des pays développés. Derrière la contestation officielle de la réforme du financement de ces établissements, s’accumule un “ras-le-bol” général concernant les conditions de travail et l’environnement général.

L’intersyndicale n’hésite pas à employer des mots forts et lourds de sens : les agents « n’en peuvent plus » et sont victimes d’une « souffrance au quotidien ». Le reportage de Mathilde Goanec sur la situation dans un Ehpad des “beaux quartiers” témoigne d’une situation que l’intersyndicale juge « à ce point dégradée que l’on peut parler d’urgence nationale sur un sujet de société ».
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La réponse du gouvernement à cette crise profonde et structurelle est très significative : dans les colonnes du Parisien, 3 la ministre de la santé Agnès Buzyn a maintenu la réforme contestée du financement, tout en rajoutant 50 millions aux 100 millions d’euros déjà ajoutés en fin d’année. Des sommes destinées à calmer le mécontentement, mais qui évidemment ne sauraient répondre aux problèmes fondamentaux du secteur. Pour le reste, on est dans les méthodes dilatoires : on promet des évaluations « au cas par cas » et on affiche d’ambitieux objectifs, sans préciser les moyens qui y seront consacrés. Bref, on tente désespérément de faire retrouver aux agents (et aux familles) de la patience.

Mais cette patience sera inutile. La dégradation de la situation provient en effet de l’approche fondamentalement comptable de ce sujet, qui est pourtant appelé à devenir de plus en plus central dans les prochaines décennies. Le vieillissement de la population est déjà une réalité et la part des personnes très âgées et dépendantes ne cessera d’augmenter. La conséquence est connue : c’est une augmentation continue des besoins de dépenses liées à la dépendance.

Or l’État, dans sa volonté de “maîtrise de la dépense publique”, mais aussi dans sa stratégie d’allégement des cotisations sociales, refuse d’assurer ce besoin. S’ensuit un écart entre la tendance “naturelle” des dépenses et l’augmentation des moyens mis à la disposition des établissements. Ainsi, en 2018, les dépenses de l’État liées aux Ehpad devraient, selon la commission des comptes de la Sécurité sociale, progresser de 4,5 %. L’objectif de croissance de ces dépenses a été fixé par la loi de financement de la Sécurité sociale à 2,6 %.
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Cette réalité est bien celle d’un secteur soumis à l’austérité. Contrairement à ce que l’on entend souvent, l’augmentation visible des dépenses ou le creusement d’un déficit (ce qui, ici, n’est pas le cas, car les déficits sociaux se résorbent vite) ne constituent pas une “preuve” qu’il n’existe pas d’austérité. Lorsque les besoins croissent et que les moyens croissent moins vite, il faut faire des économies et rogner sur les prestations et les services. Or là encore, contrairement au discours souvent entendu, la France respecte ses objectifs de croissance des dépenses de santé.

L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) est respecté et a permis de contenir depuis 2010 la croissance des dépenses autour de + 2 %, loin des évolutions de la première décennie du millénaire où les dépenses progressaient entre 3 % et 7 % par an. Les défenseurs des équilibres budgétaires, comme la Cour des comptes, estiment que c’est insuffisant. Mais le prix à payer pour cet effort a été une divergence encore plus forte avec les besoins de la population, qui se traduit par la crise ouverte dans les Ehpad aujourd’hui ; laquelle, rappelons-le, n’est que la partie émergée de l’iceberg des misères hospitalières.

La prise en charge des personnes âgées a d’ailleurs été en première ligne dans l’effort d’économie. L’objectif général des dépenses des établissements médico-sociaux (comprenant à 80 % les Ehpad) a été inférieur à celui de l’Ondam en 2015 et 2016. Deux années au cours desquelles les révisions budgétaires ont encore coupé dans les moyens, alors même que la surconsommation par rapport à l’objectif se réduisait. La situation a été corrigée en 2017 mais, en 2018, l’actuel exécutif a encore ralenti la croissance de l’Ondam médico-social de 2,9 % à 2,6 %. En définitive, compte tenu de la croissance “naturelle” des besoins, et malgré la croissance nominale des dépenses, il paraît difficile d’affirmer avec Agnès Buzyn que « l’État aussi fait son travail » concernant les Ehpad.

La réforme du financement engagée en 2017 a pour vocation de renforcer encore la maîtrise des dépenses. Elle prévoit non seulement une réforme de la tarification, mais aussi des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) sur cinq ans qui visent à rationaliser les coûts au niveau d’un département et sur plusieurs années. Rien d’étonnant, compte tenu du passé récent que l’on vient de décrire, à ce que les syndicats y voient un moyen supplémentaire de comprimer les dépenses. Et leurs inquiétudes ne sont évidemment pas infondées.

L’actuel exécutif rejette toute hausse d’impôt et promet même de nouvelles baisses. Il a créé un “bouclier fiscal” pour les revenus du capital qui protège ces derniers de la hausse de la contribution sociale généralisée (CSG). Or, comme l’avait rappelé la commission des comptes de la Sécurité sociale, les diverses exonérations coûtent déjà 30 milliards d’euros à l’État. Plus les impôts baissent, plus l’ajustement se fera par les dépenses. Et les dépenses sociales, à commencer par celles liées au vieillissement, seront en première ligne. Un coup d’œil à la trajectoire budgétaire du gouvernement le confirme : les comptes sociaux et les collectivités locales devront dégager des excédents considérables pour satisfaire à la marche dictée par le gouvernement. In fine, compte tenu de la dynamique des besoins, on ne peut aller que vers une nouvelle dégradation de la qualité des prestations.

Mais l’on ne sera pas quitte avec cette dégradation. Car si l’État ne veut pas assumer pleinement le coût du vieillissement, la charge se reportera vers les familles, qui peinent déjà à assumer les coûts, et vers le secteur privé qui gère déjà un quart des Ehpad. Dans les deux cas, cette solution semble très périlleuse. Le coût de la dépendance est déjà très lourd pour les classes moyennes et ceux qui ne disposent pas de patrimoine. L’alourdir encore conduira à affaiblir la situation financière de ces ménages et leur sentiment de déclassement.

Quant au secteur privé, l’exemple d’Orpea présenté dans Mediapart le prouve : il n’est nullement un gage de qualité. Les trois grands du secteur sont soit cotés en Bourse, soit propriété d’un fonds d’investissement. C’est un gage de rentabilité, sans doute, mais nullement de qualité de la prise en charge. Dès lors, l’objectif de ces entreprises ne peut être que l’accroissement de la rentabilité par la “maîtrise” des coûts, ce qui, dans ce secteur, conduit souvent à une dégradation de fait de la qualité du service rendu. Les familles paient donc cher pour un service médiocre.

Or plus l’écart entre les effets du vieillissement et la compression des dépenses publiques sera élevé, plus le secteur privé prendra de l’importance. Et dès lors, la gestion de la dépendance des personnes âgées sera soumise à deux pressions complémentaires qui s’exercent déjà : la maîtrise des dépenses publiques et l’exigence de rentabilité du secteur privé. Un cocktail qui ne peut que dégrader la prise en charge des personnes âgées.

La logique de la gestion actuelle de la vieillesse est donc intenable. Penser qu’une réforme du financement dans le même cadre d’une pression continue sur les dépenses pourra assurer la soutenabilité à long terme du secteur est un leurre. De ce point de vue, la crise actuelle et l’appel à la responsabilité des agents qui sont en première ligne doivent agir comme un électrochoc et conduire à s’interroger sur la gestion purement comptable de la dépendance d’êtres humains qui n’ont que le tort d’être trop âgés.