« Les pénuries de médicaments sont un problème purement financier »

Le pharmacologue Alain Astier analyse les raisons et les conséquences des ruptures de stock de médicaments, alors que le gouvernement s’apprête à annoncer des mesures.

Propos recueillis par Pascale Santi •

Publié le 07 juillet 2019

En dix ans, le nombre de médicaments en rupture de stock a été multiplié par plus de dix, passant de 44 en 2008 à plus de 600 en 2018. Et ce chiffre ne cesse d’augmenter. La ministre de la santé Agnès Buzyn doit présenter lundi 8 juillet un plan pour lutter contre ces pénuries. Le professeur Alain Astier, membre de l’Académie nationale de pharmacie, qui a dirigé pendant près de quarante ans le département de pharmacie du groupe hospitalier Henri-Mondor à Créteil (AP-HP), en explique les causes.

On assiste à de plus en plus de pénuries de médicaments. De quoi parle-t-on ?

Alain Astier : On peut parler de ruptures d’approvisionnement lorsqu’une pharmacie d’officine ou d’hôpital est dans l’incapacité de dispenser la molécule à un patient, dans un délai de soixante-douze heures. Ces ruptures peuvent être de courte durée, ou beaucoup plus longues, jusqu’à l’arrêt du produit. Leur gravité dépend de sa nature et de sa capacité à être remplacé par d’autres. Cela peut, par exemple, concerner l’hypertension artérielle, mais comme il existe une grande variété de médicaments alternatifs, il n’est pas trop gênant de passer d’un produit à un autre. Même s’il peut y avoir un problème de tolérance et de changement de forme du médicament qui peut influer sur l’observance, notamment pour les personnes âgées.

Mais cela concerne aussi de plus en plus les médicaments importants, dits d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), qui ne disposent pas d’alternatives appropriées. Une interruption de traitement représente une perte de chance pour le patient et peut mettre en jeu le pronostic vital. L’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) ne prend souvent en compte que ces catégories. Et cela ne va faire qu’augmenter, car il n’y a malheureusement aujourd’hui aucune raison que cela s’arrête. Ce phénomène est très préoccupant. C’est un problème majeur de santé publique. L’Académie de pharmacie s’inquiète depuis longtemps de cette situation, qui ne concerne pas que la France d’ailleurs. Elle a produit un rapport sur ce sujet en juin 2018, tout comme le Sénat en octobre 2018.

La ministre a annoncé la feuille de route 2019-2020 pour lutter contre les pénuries, qu’en pensez-vous ?

Il comporte beaucoup de mesures intéressantes, même si la présentation de la ministre, Agnès Buzyn, est très politique et n’aborde pas les causes réelles. J’ai quelques interrogations sur l’articulation entre un comité de pilotage (Copil) et l’ANSM. Qui sera le chef d’orchestre ? Est-ce pertinent, de donner plus de pouvoirs à l’ANSM ? Aura-t-elle la capacité et les moyens ? Personnellement, j’en doute.

Quelles mesures vous semblent intéressantes ?

D’abord, il y a une prise de conscience du problème, c’est positif. Il faut attendre la mise en œuvre des mesures proposées. Le fait que les pharmaciens d’officine puissent remplacer un médicament en rupture par un autre est une bonne mesure, tout comme la possibilité de renforcer les sanctions à l’égard des industriels ou des grossistes répartiteurs qui ne respectent pas leurs obligations. Le fait d’étudier la possibilité que des établissements publics européens puissent produire des médicaments essentiels et se substituer à l’industrie privée défaillante est une très bonne piste, même si elle n’est prévue que pour 2022. Je propose depuis des années que cela se fasse en France, grâce à deux instances publiques : la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris et celle des armées. C’est une notion de service public.

Quelles classes de médicaments sont les plus concernées ?

Les plus concernées sont les anticancéreux, les anti-infectieux (dont les antibiotiques et les vaccins), les produits d’anesthésie (curares, anesthésiques locaux pour la péridurale, antalgiques…) et les médicaments du système nerveux central (pour traiter notamment l’épilepsie ou la maladie de Parkinson), ou les corticoïdes, dont on a parlé récemment, qui concernent des centaines de milliers de patients. Par exemple, pour l’anesthésie et les curares, administrés annuellement à plus de 1,5 million de personnes en France, il existe de nombreuses molécules, possédant chacune des propriétés différentes. Les ruptures en curares sont malheureusement fréquentes. Lorsqu’un produit est manquant, il faut alors modifier le protocole, le risque d’erreur est plus grand, en termes de dosage, de notices écrites en langue étrangère du fait d’importations en urgence, etc.

Comment expliquer de tels manques pour les anticancéreux ?

Il est vrai qu’en cancérologie les ruptures d’approvisionnement sont de plus en plus fréquentes, dans tous les pays. Elles touchent essentiellement des produits injectables (en raison de la complexité de leur processus de fabrication), anciens et donc génériques.

C’est le cas des problèmes récurrents d’approvisionnement d’oxaliplatine, la base du « gold standard » du traitement des cancers colorectaux, le protocole Folfox 4. Face à ce manque, ce traitement peut être remplacé par l’irinotécan, conduisant à un autre protocole, le Folfiri.

L’efficacité semble comparable, mais la toxicité est très différente selon les patients. L’oxaliplatine peut entraîner des neuropathies périphériques, alors que l’irinotécan conduit à des troubles digestifs souvent très désagréables tels que des vomissements, des diarrhées, pouvant être invalidants, à une alopécie (pour environ 60 % des patients), qui peut être très mal ressentie… Autant d’effets secondaires qui n’existent pas ou quasiment pas avec le médicament manquant. Cela dépend aussi de la capacité de métaboliser le produit, propre à chacun.

Il y a eu récemment une pénurie d’Amétycine, utilisée pour empêcher les récidives de cancer de la vessie, qui n’est pas réglée, et qui a pu conduire des patients à se faire opérer inutilement. Où en est-on ?

Il y a des pénuries récurrentes dans le traitement du cancer de la vessie. Le BCG intravésical (ImmuCyst) subit, depuis de nombreuses années, des ruptures d’approvisionnement et sa fabrication devrait d’ailleurs être prochainement arrêtée. Ce médicament est pourtant indispensable dans des cancers de la vessie sans atteinte musculaire. C’est même le traitement de référence avec un taux de réussite d’environ 35 %. La seule alternative reconnue est la cystectomie, opération très lourde pour le patient, sans parler de son prix.

L’autre option, un traitement à base de mitomycine (Amétycine), elle aussi très fréquemment indisponible, est parfois remplacé par un taxane, le docétaxel. Certes, les résultats semblent comparables, mais avec une moins bonne tolérance, ayant entraîné l’arrêt du traitement chez certains patients, d’où une vraie perte de chance.

Comment mesurer l’impact chez les patients ?

Il est en réalité très difficile de mesurer la perte de chance, chaque malade étant différent. Mais ces ruptures peuvent modifier les chances de guérison. Autre exemple, la Caryolysine, ou méchloréthamine, très utilisée dans un protocole du traitement de la maladie de Hodgkin, est régulièrement manquante et n’est quasiment plus disponible. Pour cette maladie mortelle qui touche surtout des sujets jeunes, ce traitement a des taux de guérison remarquables de 90 %. Face à cette pénurie, des oncologues, d’abord aux Etats-Unis, ont remplacé la méchloréthamine par le cyclophosphamide, une molécule présentant un mode d’action assez comparable. Mais une étude réalisée auprès d’un groupe de 40 enfants par une équipe de Stanford, publiée en 2012, avait montré une survie de 75 % pour des enfants traités avec la molécule de substitution, par rapport à 88 % de survie avec le protocole avec la méchloréthamine.

En Afrique, il y a eu des morts à cause du manque de l’anticancéreux 5-FU. En France, on n’en est pas là, mais même les options ont souvent une efficacité équivalente mais une toxicité bien plus forte. C’est aussi la question de l’individuel et de la statistique… On ne sait pas forcément comment une personne va réagir aux traitements.

Comment analysez-vous les raisons de ces ruptures ?

Les causes sont essentiellement financières quoi qu’on en dise ! Selon l’Agence européenne du médicament, près de 40 % des médicaments finis commercialisés proviennent de pays tiers, et 80 % des fabricants de substances actives sont situés en dehors de l’Union européenne.

Notons qu’il n’existe quasiment jamais de rupture de médicaments chers. L’industrie pharmaceutique s’est massivement financiarisée. Les entreprises du médicament (LEEM), l’organisation qui représente l’industrie pharmaceutique, reporte souvent la faute sur les pharmacies hospitalières et les appels d’offres en disant qu’on ne les achète pas assez cher. Mais l’industrie abandonne souvent des produits non rentables et se concentre sur des produits nouveaux, qui rapportent beaucoup plus. Les stratégies industrielles de rationalisation à outrance des coûts de production conduisent les laboratoires à produire à flux tendu. On voit aussi des difficultés lors de la fabrication de matières premières ou des produits finis, très souvent délocalisée en Chine, en Inde…

Des raisons réglementaires sont aussi avancées avec des fortes contraintes sur les normes… Et la question des grossistes répartiteurs est aussi évoquée avec le risque de voir des laboratoires favoriser les pays qui leur rapportent le plus. Mais les règles devraient changer.

Quelles sont les mesures à mettre en place pour remédier à ces problèmes ?

Je propose depuis des années que l’Etat se substitue à l’industrie privée si elle n’est pas capable de fournir des médicaments essentiels. C’est en train de se faire aux Etats-Unis où des hôpitaux se sont regroupés et ont créé une entreprise pharmaceutique à but non lucratif. En France, il y a des atouts, car on a une tradition de chimie fine de qualité et deux instances publiques : la pharmacie centrale des hôpitaux de Paris, dénommée Agence générale des équipements et produits de santé (Ageps), et celle des armées. C’est une notion de service public pour des produits stratégiques dont la fourniture devrait être assurée. L’idée est d’anticiper en ayant des stocks pour ces produits.

Il est aussi urgent de desserrer la réglementation parfois trop tatillonne sur les normes de fabrication en tenant compte du caractère essentiel de certains médicaments… Je vois cependant une petite lueur d’espoir, des industriels ont relocalisé des productions en Europe.

En revanche, il n’existe aucun moyen de coercition. Certes, un laboratoire doit prévenir l’ANSM quand il arrête de fabriquer un médicament, mais c’est tout. Le vrai problème est purement financier. C’est finalement une question d’opposition entre intérêt public et intérêts privés.
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Pascale Santi