Psychiatrie : nouvelle alarme de deux parlementaires
20 septembre 2019 Par Mathilde Goanec
Un nouveau rapport parlementaire dresse un état des lieux accablant de la situation de la psychiatrie en France. Si tout le monde a salué la justesse du diagnostic établi par les deux députées, des critiques émergent sur son impensé : le financement des hôpitaux, aujourd’hui saturés.
Venues pourtant d’horizons politiques très différents, les députées Martine Wonner (LREM) et Caroline Fiat (France insoumise) ont réussi à se mettre d’accord sur le constat, dans leur rapport parlementaire rendu le 16 septembre 2019, et il est salé : « La psychiatrie est en crise, les soignants sont au bord, voire pour certains déjà en épuisement professionnel et les patients en grande souffrance. » Pour poser le décor, ce travail est d’ailleurs dédié, dès les premières pages, aux malades mais également à « Christine, cadre de santé en psychiatrie, qui a mis fin à ces jours et dont le décès tragique a endeuillé les travaux [de la mission] ». Le 22 août dernier, un autre cadre de santé, relevant de l’hôpital psychiatrique de Flers (61), s’est donné la mort dans son établissement, et ses proches se battent aujourd’hui pour faire reconnaître son geste comme un accident du travail.
La situation est dramatique et les deux femmes politiques l’admettent bien volontiers, ne cachant rien des difficultés du secteur. Recours excessif à la contention et à l’hospitalisation sous contrainte, délais d’attente phénoménaux dans certains territoires, saturation des lits à l’hôpital, malades à foison laissés sur le côté ou reclus des années dans les services, faute de place en amont comme en aval (voir ci-dessous notre émission à ce sujet). « La filière psychiatrique, et en particulier la psychiatrie publique, est au bord de l’implosion, et la sur-occupation des lits est un fléau pour les patients comme pour les soignants », rappelle le rapport, avant de poser cette question : « L’hôpital psychiatrique, tel qu’il existe aujourd’hui en France, peut-il encore soigner les malades ? »
Psychiatrie : « Parfois, la honte est quotidienne. » © Mediapart
L’interrogation, posée ainsi, ressemble à un camouflet pour la ministre de la santé, qui avait, pour réponse à la crise qui a secoué plusieurs hôpitaux l’an passé, répondu en offrant 40 millions d’euros de plus pour 2019, monté une task force et nommé, en avril, un délégué ministériel sur le sujet. Des verres d’eau, en guise de lance à incendie, pour beaucoup d’observateurs.
« Il faut redonner des moyens supplémentaires à la psychiatrie, je crois que c’est évident pour tout le monde, insiste d’ailleurs Martine Wonner, députée et médecin psychiatre de profession, interrogée par Mediapart. Mais je crois aussi très fermement que cela ne suffit pas. Moi, je ne veux plus, à quelques exceptions près, financer un seul lit supplémentaire dans les hôpitaux. Il faut totalement transformer l’offre de soin. » Là encore, même si Caroline Fiat, aide-soignante de profession, diverge sur la rigueur d’un tel moratoire, les deux députées se rejoignent et plaident pour un virage ambulatoire sévère, en réorientant à moyen terme 80 % des professionnels sur l’ambulatoire d’ici 2030.
Le rapport va encore plus loin et propose d’en finir avec l’organisation historique de la psychiatrie depuis les années 1960. À cette époque, pour sortir de la logique asilaire et ouvrir les malades vers la cité, l’institution psychiatrique se divise en « secteur », crée des équipes d’infirmiers extra-hospitalières, des structures d’accueil pluridisciplinaires en ville (comme les CMP, centres médico-psychologiques), le tout tournant autour de l’axe central que reste l’hôpital psychiatrique public. Chaque secteur correspond à un bassin de population.
Les deux rapporteuses, constatant l’échec d’un tel modèle, plaident pour réduire le « mille-feuille » des structures, et pour une offre de soin tissée « autour du patient », où il aurait « le libre choix ». Pour y parvenir, Martine Wonner assure miser sur un changement du mode de financement (acté par la ministre de la santé pour janvier 2020) en dotant davantage le médico-social, tout en forçant un peu la main aux établissements lucratifs. « Sans parler de contraindre, parce que je n’aime pas ce mot, on peut, par le biais du financement par la sécurité sociale, demander aux cliniques psychiatriques privées de participer à un soin de proximité, ou aux médecins de prendre tout type de malades en charge, de faire du soin d’urgence », explique la députée LREM. L’État, en la matière, doit être régulateur, assume le rapport, pour faire participer tous les acteurs à la « permanence des soins ».
Une manifestation a réuni les différents collectifs en lutte pour la défense de la psychiatrie publique dans la capitale, le 6 septembre 2018.
C’est là que certains professionnels et patients tiquent un peu. « Dire, comme pour les urgences, que par définition on refuse de mettre des moyens sur l’hôpital, cela me semble très méprisant pour les patients et les soignants qui, pour le moment, y sont, relève Olivia, membre de l’association de patients Humapsy, impliquée dans la mobilisation du « printemps de la psychiatrie » ces derniers mois. Bien sûr, parler de virage ambulatoire, c’est excessivement séduisant pour les usagers. Qui a envie d’aller à l’hôpital, surtout dans l’état dans lequel il est ? Mais aujourd’hui, l’essentiel de la file active est déjà prise en charge en ambulatoire, cette transformation a eu lieu mais elle n’a pas supprimé tous les besoins d’hospitalisation. Il faudrait créer des dispositifs alternatifs pour se passer de l’hôpital, le rapport n’en dit rien. »
Le psychanalyste Yann Diener, qui exerce en pédopsychiatrie publique et privée à Paris, estime quant à lui à la lecture du rapport que la « photo est juste », mais l’analyse de la situation biaisée : « Le dispositif qu’on appelle la sectorisation marche en soi. Le problème, c’est qu’il a été déshabillé depuis vingt ans. Du coup, ça fait un peu mal de lire qu’il faut en finir. Ce bel outil a été cassé, et c’est tragique. »
Le psychanalyste prend l’exemple du XIVe arrondissement de Paris, qui dépend de l’hôpital Sainte-Anne. « Dans cet arrondissement, en pédopsychiatrie, le dernier centre médico-psychologique (CMP) a fermé il y a quatre ans. Il ne reste plus, à proprement parler, de structure, en ville, accessible aux enfants et à leurs familles. Pour plaire à l’Agence régionale de santé (ARS), Sainte-Anne a tout regroupé dans un centre au bord du périphérique, délabré en plus, pour mutualiser et faire des économies. L’effet de ce genre de mesures, sur un quartier et ses écoles, est immédiat. » La diminution des centres médico-psychologiques, ces dix dernières années, au regard de l’augmentation du nombre de patients, est effectivement devenue un lieu commun de la psychiatrie française.
Le problème de l’aval, comme en médecine générale, est criant. Moins d’appartements thérapeutiques, moins de foyers adaptés, pas de place en Ehpad spécialisé dans les cas de démences pour les personnes âgées. Les malades restent « en intrahospitalier », faute de pouvoir aller en ville. Nathalie Giloux, psychiatre à l’hôpital du Vinatier à Lyon, chargée du secteur de Villeurbanne, explique que la direction de l’hôpital, poussée par l’ARS, incite à son tour ses médecins à réduire les durées d’hospitalisation. « C’est vrai, tous nos patients n’ont pas besoin de soin dans un lit d’hôpital. Mais nous sommes coincés pour un tiers d’entre eux », regrette cette médecin.
Là encore, les exemples sont parlants : « Nous avons reçu récemment une femme de 59 ans qui a la maladie d’Alzheimer, elle est très vulnérable, elle a besoin d’aller vivre dans un établissement spécialisé. Elle est pauvre, son fils aussi, cela va être très dur de lui trouver un endroit. Je suis sûre qu’on va la garder un an à l’hôpital, faute de place. » Des histoires de ce type, Nathalie Giloux en a plein sa besace : « Les pauvres, les pathologies dangereuses, tout cela arrive à l’hôpital public. On peine, si vous saviez ! »
L’hôpital psychiatrique travaille par ailleurs déjà, dans la logique de secteur, en « extrahospitalier ». Des équipes d’infirmiers vont par exemple faire des visites à domicile, chez le patient. « Développer l’extra semble une évidence, assure Fréderic Le Touze, infirmier au Havre, délégué syndical Sud Santé. Ce qui nous manque, ce sont les moyens matériels ! Quand sur deux services, nous n’avons qu’une voiture et aucun téléphone portable pour joindre le médecin, c’est compliqué la visite à domicile ! Et avec quatre infirmiers extrahospitaliers pour un secteur de 70 000 habitants, on ne fait pas de miracle. » Au Havre, faute d’appartements thérapeutiques (sorte de sas entre l’hôpital et la location privée) en nombre suffisant, les collègues de Frédéric Le Touze se retrouvent parfois à visiter leurs malades dans des logements insalubres, infestés de rats et de cafards.
Faire appel au privé lucratif pour qu’il prenne sa part paraît totalement illusoire à l’infirmier havrais : « La clinique privée, ici, choisit sa patientèle. Ils peuvent accueillir les anxio-dépressifs et éventuellement quelques psychotiques issus des familles plus huppées de la région mais la population défavorisée, les cas difficiles, les soins sous contraintes, c’est nous. »
Considérant que le secteur tire à hue et à dia et qu’il enferme les patients dans leur pathologie, le rapport Wonner-Fiat prône par ailleurs une psychiatrie plus efficace et plus concise. Une telle ambition passerait par une homogénéisation des pratiques, notamment en consolidant les PTSM (projets territoriaux de santé mentale), sorte de relais à l’échelle départementale d’une politique nationale de santé mentale, et la recherche. Il insiste également sur le développement possible des 43 « centres experts » de haute technicité mis en place par la fondation Fondamental sur tout le territoire, chacun spécialisé sur la schizophrénie, les troubles bipolaires, la dépression résistante ou l’autisme.
Sauf que là encore, les pratiques professionnelles sont loin d’être unifiées, notamment en matière de prise en charge, de conduite du soin et même de nécessité d’un diagnostic. L’influence grandissante du réseau Fondamental est critiquée, comme au sein du collectif du Printemps de la psychiatrie, qui rassemble soignants, médecins (dont le collectif des 39) et patients, depuis les luttes locales à Amiens, Le Havre et Rouen l’an dernier.
« Donner au patient un diagnostic très vite pour justifier un traitement, ce n’est pas forcément la bonne manière de faire pour tous, rappelle Olivia d’Humapsy. Pour certains, accéder à du soin, c’est trouver un accueil à un endroit où l’on se sent en confiance, sans que l’on vous saute dessus avec l’expertise ou les certitudes médicales, où l’on essaie de vous comprendre. » Nathalie Giloux, à Lyon, tout en louant comme le rapport l’apport des centres experts, en particulier, chez les jeunes qu’elle reçoit, plaide comme son collègue Yann Diener pour le « doute », en psychiatrie, et parfois le temps long. Comme en écho à ces querelles, la députée insoumise Caroline Fiat n’a pas souhaité « s’associer » à ces développements dans le rapport.
La sentence, sur l’influence d’un tel rapport, devrait tomber rapidement, et elle dépend largement de la valeur que voudra bien lui donner l’exécutif. Le budget 2020 de la sécurité sociale, dont dépend le financement de l’hôpital et du médico-social, doit être présenté à la fin du mois de septembre, la refonte du mode de financement de la psychiatrie quatre mois plus tard. Avec le risque que, comme pour l’hôpital général ou les urgences, l’appel à la rescousse de la médecine de ville et la promotion de l’ambulatoire à tout crin ne masque le sous-financement abyssal des structures de soin actuelles.
« Je ne me fais pas d’illusion, ce que nous proposons ne se fera pas en cinq ou dix ans, admet Martine Wonner. Mais si on n’envoie pas aujourd’hui un message politique fort, alors on repart pour trente ans à l’identique. » À l’hôpital psychiatrique du Rouvray à Rouen, où le personnel s’est illustré il y a 15 mois en menant une grève de la faim pour réclamer des postes, les infirmiers semblent ne pas vouloir se payer le luxe d’attendre : ils ont déposé un nouveau préavis de grève jeudi 19 septembre.
