31 octobre 2016 | Par Caroline Coq-Chodorge

Pour la Haute autorité de santé, les médicaments de la maladie d’Alzheimer doivent être déremboursés, car ils sont plus dangereux qu’utiles. Cédant à une culture du médicament qui résiste aux scandales, Marisol Touraine refuse, craignant que les patients ne se sentent abandonnés, faute de traitement.

Dans une interview tonitruante 3 à Libération, le gériatre Olivier Saint-Jean a pris l’initiative de rendre public ce qui se murmurait depuis plusieurs mois : la commission de la transparence de la Haute autorité de santé (HAS) a revu son avis sur les médicaments de la maladie d’Alzheimer. Cette instance scientifique, qui évalue les médicaments en vue de leur remboursement, estime que leur intérêt médical est « insuffisant pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale ». Ils n’ont même plus leur « place dans la stratégie thérapeutique », assène la HAS. Dans cet entretien, le professeur Olivier Saint-Jean, qui dirige le service de gériatrie de l’hôpital européen Georges-Pompidou, à Paris, dénonce à tour de bras : les études biaisées depuis le départ, les milliards d’euros dépensés pour ces médicaments depuis le milieu des années 1990, les « liens financiers forts » des sociétés savantes avec les laboratoires, les « conflits d’intérêts indiscutables » de la principale association de patients, France Alzheimer…

Les avis sur ces quatre traitements – Aricept 3, Ebixa 3, Exelon 3 et Reminyl 3 – ont été publiés samedi 29 octobre. L’annexe 3 valide les propos cinglants du Pr Saint-Jean. Elle comprend une revue de la littérature, en particulier des méta-analyses (qui combinent les résultats d’une série d’études indépendantes) qui, toutes, concluent que les études sont fragiles ou biaisées. Les effets de ces médicaments sur les pertes de mémoire, les troubles du comportement et la vie quotidienne sont au mieux « faibles », sur une courte période, voire « hypothétiques ». En revanche, « ces médicaments peuvent altérer la qualité de vie », indique la HAS, en raison d’effets secondaires digestifs (nausées, diarrhées) et neuropsychiatriques. Ils peuvent être à l’origine de complications plus graves : syncopes, chutes, réactions cutanées sévères. Un impact négatif sur la mortalité est même possible chez certains patients.

Bien qu’accablants, ces avis ne sont que consultatifs. La décision finale de déremboursement revient au ministère de la santé. « On doit s’interroger », a admis Marisol Touraine mercredi 26 octobre sur RTL 3. Elle s’est interrogée, puis elle a conclu : « Il n’y aura pas de déremboursement dans l’état actuel des choses », parce que les malades « n’ont pas de dispositif de prise en charge » alternative à ces médicaments. Elle veut donc mettre en place un nouveau « protocole de soins ». D’ici là, « la question du déremboursement ne peut pas et ne doit pas se poser ».

Le gériatre Olivier Saint-Jean reste aimable avec la ministre : « C’est sans doute très compliqué politiquement de dérembourser des médicaments à la veille d’élections… Mais ces déclarations me gênent. Nous en sommes au 4e plan Alzheimer, on ne peut pas laisser entendre qu’il n’existe pas d’alternative aux médicaments. » Bruno Toussaint, le directeur de la revue médicale Prescrire, qui préconise depuis 2011 d’« éviter » ces médicaments, se désespère : « La HAS ne fait que constater ce que tout le monde sait. Mais le doute bénéficie encore au médicament. On se croirait avant Mediator. » Pour le Formindep, le collectif pour une formation médicale indépendante, lui aussi mobilisé depuis 2011 contre ces médicaments, la position de Marisol Touraine est « une énième manœuvre dilatoire » : « Entre la protection de patients vulnérables par une mesure paradoxalement impopulaire, et le souhait de ne pas brusquer l’électorat ou des intérêts économiques, la ministre a fait son choix. »

Prescrire et le Formindep sont animés par des médecins généralistes. Ce sont eux qui ont relevé et dénoncé les premiers les effets secondaires des médicaments : « Les spécialistes initient les prescriptions de ces médicaments. Puis les médecins généralistes les renouvellent et ramassent les morceaux, poursuit Bruno Toussaint. Dans les études initiales, les bénéfices étaient certes limités, mais les effets secondaires raisonnables. Ils se sont avérés plus importants que prévu. Les médecins généralistes les ont vus, parce qu’ils sont plus nombreux, parce qu’ils portent un regard plus global sur la personne, et qu’ils sont moins influencés par les firmes. » Christian Lehmann, médecin généraliste à Poissy, écrivain et blogueur, a lui aussi dénoncé sur Mediapart dès 2011 le « scandale à venir ». « Au milieu des années 1990, se souvient-il, on a vu arriver ces médicaments aux études pas très convaincantes. Les spécialistes hospitaliers nous ont demandé d’orienter vers eux nos patients avec des déficits cognitifs. Et si on ne le faisait pas, c’était une perte de chance. Le lobby pharmaceutique a ainsi lancé la machine. Moi j’ai toujours refusé de renouveler les prescriptions, en m’appuyant sur Prescrire et en informant mes patients. Et lorsque je les oriente vers un spécialiste, je les mets en garde. »

En défense de ces médicaments, il y a donc les spécialistes gériatres, neurologues et psychiatres, qui souffrent cependant quelques défections, comme celle d’Olivier Saint-Jean. Leurs sociétés savantes, unanimes, ont écrit à la Haute autorité de santé (HAS) pour défendre le remboursement de ces médicaments. Leur argumentaire a été mis au point par la Fédération nationale des centres mémoires de ressource et de recherche (FCMRR). Les 25 centres mémoires, hébergés dans les CHU, sont les centres experts pour les troubles cognitifs : ils diagnostiquent, traitent et suivent les cas les plus complexes. Il existe aussi 400 consultations mémoires, qui initient le plus souvent les traitements de la maladie d’Alzheimer. Le président de la FCMRR, Mathieu Ceccaldi, également chef du service de neurologie et neuropsychologie de l’hôpital de la Timone, à Marseille, contredit en tous points la HAS : « Nous avons interrogé plus de 400 médecins des consultations mémoires. Ils continuent à prescrire ces médicaments, à penser qu’ils ont un intérêt. Et ils contrôlent leurs effets secondaires. Pour eux, un déremboursement aura un impact négatif sur la prise en charge. Nous craignons un report de traitement sur des neuroleptiques et des psychotropes, qui ont des effets secondaires bien plus importants. » Mais ces patients sont déjà exposés à de dangereux cocktails de médicaments. Prescrire a eu accès aux données d’assurance maladie de plus de 4 000 patients sous médicaments anti-Alzheimer entre 2003 et 2011 : 33 % étaient également sous neuroleptiques, 44 % s’étaient vu prescrire un autre médicament aux effets secondaires cardiovasculaires, etc.

« Les patients n’existeraient plus s’il n’y a plus de médicament ? »

Le neurologue Mathieu Ceccaldi développe un autre argument, plus corporatiste : « S’il n’y a plus de traitement, l’idée que l’approche thérapeutique n’a plus d’utilité va probablement se répandre. À quoi cela servirait de poser un diagnostic, de voir un spécialiste ? » Le président de la Fédération nationale des centres mémoires craindrait-il une perte de patientèle ? Sur le sujet, la crédibilité de ces spécialistes a été mise à mal par les déclarations d’un autre de leurs membres éminents, le professeur Bruno Dubois, neurologue et coordonnateur du centre mémoire de La Pitié-Salpêtrière à Paris. Il a été interrogé par la journaliste Pascale Pascariello, dans le cadre d’un reportage pour le magazine « Interception » sur France Inter, diffusé début 2015 3. Le professeur commence par défendre des médicaments « peu efficaces », mais qui pourraient se révéler plus efficaces s’ils étaient prescrits à un stade plus précoce de la maladie. Il met lui aussi en garde contre « une perte de chance » pour les patients s’ils n’étaient plus remboursés. Puis pensant le micro éteint, il reconnaît aisément : « Ces médicaments ne servent à rien, je le sais bien […]. Mais je suis obligé de dire qu’ils servent un peu, sinon cela désespère les malades. »

La principale association de patients, France Alzheimer, reprend mot pour mot les arguments des spécialistes : « L’arrivée de ces médicaments a été un point de basculement dans l’accompagnement des malades, raconte Brigitte Huon, la vice-présidente de France Alzheimer. Les malades ont longtemps été regardés comme séniles, les médecins se contentaient de dire aux proches de se faire aider. Avec les médicaments, des diagnostics ont été posés, un accompagnement spécifique a été mis en place. Si les médicaments sont déremboursés, cette dynamique pourrait s’interrompre. » Cet argument a manifestement porté auprès de la ministre de la santé. En réponse à notre demande de précisions sur sa position, ses services indiquent qu’un déremboursement « plongerait ces malades dans un sentiment d’abandon et risquerait de pousser certains à rejeter toute prise en charge, tout accompagnement ».

Bruno Toussaint, de Prescrire, est atterré : « C’est affreux de penser qu’un malade est défini par le médicament qu’il prend. Si une ministre défend une conception comme celle-là, les perspectives sont sombres… » Le généraliste Christian Lehmann y voit « un naufrage intellectuel. Les patients n’existeraient plus s’il n’y a plus de médicament ? Nous ne sommes pas près de freiner la médicalisation du monde… » Olivier Saint-Jean pense que ses confrères médecins ont « une incapacité symbolique, culturelle, à penser qu’on peut prendre en charge un malade sans lui donner un médicament. C’est viscéral ».

Quel est le rôle joué par les laboratoires ? Olivier Saint-Jean a accusé dans Libération les sociétés savantes de gériatrie et de neurologie d’avoir repris l’argumentaire des laboratoires. Il est fermement contredit par Mathieu Ceccaldi, le président de la Fédération nationale des centres mémoires : « Ma fédération est à l’origine de cet argumentaire, qui a été repris par les laboratoires. Nous avons dû nous rapprocher d’eux pour être informés des discussions, car ce sont les seuls à être entendus par la Haute autorité de santé. Est-ce infamant ? » France Alzheimer dément lui aussi « catégoriquement » les accusations de « conflits d’intérêts » portées par Olivier Saint-Jean : « Nous vivons essentiellement de dons, des cotisations de nos adhérents et de legs. Nous n’acceptons des laboratoires que des sommes peu importantes, pour financer de l’événementiel », indique Brigitte Huon. Effectivement, les sommes déclarées par l’association sur la base Transparence santé du ministère 3 sont très faibles.

Christophe Trivalle, gériatre à l’hôpital Paul-Brousse à Villejuif, continue à prescrire ces médicaments à tous ses patients, « sauf s’ils s’y opposent ». Et il réfute toute influence des laboratoires : « Depuis quelques années, ils ont disparu de notre univers professionnel. Nous ne voyons plus de visiteurs médicaux, nous ne recevons plus de plaquettes de présentation de la maladie. » Mathieu Ceccaldi confirme. Il a de nombreux liens d’intérêt avec les laboratoires : « Je suis investigateur dans plusieurs programmes de recherche, mais aucun sur les médicaments en question. Pas sur ces médicaments, qui ne font plus l’objet de recherches », précise-t-il. Bruno Toussaint n’est pas surpris : « Les laboratoires savent depuis le début des années 2000 que ces médicaments ne sont pas efficaces, ils en ont fait leur deuil. L’arrivée des génériques a fait baisser les prix, puis l’avis de la commission de la transparence de 2011, déjà très critique, a fait baisser le nombre des prescriptions. » Selon la Haute autorité de santé, elles ont chuté de 16 % entre 2012 et 2015. Alors que ces médicaments ont représenté un coût de plus de 300 millions d’euros par an, l’assurance maladie estime qu’ils ne devraient lui coûter que 75 millions d’euros en 2016.

Sans médicament, que reste-t-il aux malades et à leurs proches atteints par cette maladie ? La HAS évoque dans son avis les aides sociales et médico-sociales pour « améliorer la qualité de vie des patients », « l’orthophonie », toutes les activités qui favorisent l’entretien de la mémoire, l’exercice physique, la marche, l’ergothérapie, la prise en charge psychologique, l’aide aux aidants. « Ces personnes, et leurs proches, ont besoin d’aide, insiste Bruno Toussaint. Il faut aménager leur lieu de vie pour éviter les accidents, assurer une présence humaine dans la vie quotidienne, développer des accueils de jour qui proposent des activités adaptées… » « Nous manquons de structure de répit qui permettent aux aidants de souffler, complète Brigitte Huon, de France Alzheimer. Car il y a en réalité deux malades : la personne atteinte de la maladie d’Alzheimer, et l’aidant, qui meurt parfois le premier, tant c’est difficile. » Et face à cette maladie, les inégalités sociales sont béantes, tant les sommes restant à la charge des familles sont importantes, même à domicile. Selon une étude réalisée par France Alzheimer en 2010, les familles déboursent en moyenne 1 000 euros par mois, en dehors des aides, pour l’emploi d’une auxiliaire de vie et d’une aide-ménagère, les frais d’accueil de jour, les équipements permettant d’adapter le logement, les protections pour incontinence, qui ne sont pas remboursés, etc. « Mais c’est beaucoup plus facile de prescrire un médicament », regrette Bruno Toussaint.