07.03.18 par Bernadette Fabregas. Mise à jour le 09.03.18

A l’heure de la concertation, en ce 8 mars 2018 au ministère des Solidarités et de la Santé, sur le projet de décret qui doit encadré la pratique avancée des infirmier(e)s, il est évident, au regard des diverses réactions communiquées tant par les médecins que les infirmiers, que le consensus n’est pas vraiment à l’ordre du jour. Explications et arguments des diverses parties concernées.

Depuis de nombreuses années maintenant, un consensus sur la question de la pratique avancée pour les infirmier(e)s est recherché entre médecins et infirmier(e)s : formation, périmètre d’intervention, degré d’autonomie... Le projet de décret est dans sa dernière ligne droite... mais...

"Prescription, actes techniques, suivi du patient : ce que feront les infirmiers en pratique avancée demain", tel est le titre de l’article publié le mardi 7 mars 2018 par Le Quotidien du Médecin. On y lit que Prévu dans la loi de santé de Marisol Touraine, attendu depuis plusieurs mois par les infirmiers comme par les médecins, le projet de décret sur l’infirmier en pratique avancée, chamboule totalement les règles du jeu dans la prise en charge du patient et dans le parcours de soins. Il est écrit que Le projet de décret précise le rôle du médecin dans l’équipe de soins et surtout, son rapport à l’infirmier en pratique avancée. C’est le médecin qui détermine, « pour chaque domaine d’intervention, les patients auxquels sera proposé, avec leur accord, un suivi par un infirmier exerçant en pratique avancée », qui doit en retour informer le praticien s’il repère une dégradation de l’état de santé du patient ou « une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences.

Restreindre l’autonomie de l’IPA se révèlera vite un frein à la réalisation des objectifs affichés. Les enjeux en termes de santé publique sont pourtant colossaux

Un projet de décret et deux arrêtés ont été présentés
D’après le projet de décret et les deux arrêtés qui y sont joints, les infirmiers de pratique avancée participeront à la prise en charge globale du patient en ce qui concerne l’oncologie, la transplantation rénale, la santé mentale et la psychiatrie, mais surtout ils joueront un rôle dans le suivi des pathologies chroniques stabilisées, notamment pour la prise en charge des personnes âgées (AVC, diabète, maladie d’Alzheimer, ...). Toutefois, il est clairement précisé que tout se fera sous le contrôle des médecins : conduite diagnostique et choix thérapeutiques du parcours de soins sont définis par le médecin.

En outre, le champ de compétences des IPA ira jusqu’à conduire un entretien avec le patient, retracer ses antécédents médicaux et procéder à un examen clinique. Elles pourront égelement renouveler ou adapter des prescriptions médicales, prescrire et interpréter des examens de biologie, ou encore pratiquer une liste d’actes techniques sans prescription médicale.

Des infirmiers qui ne voient aucune "plus-value" pour leur profession...
Florence Ambrosino, infirmière de pratique avancée, tient à préciser ceci : Rappelons que ces IDE /IPA seront formés à un niveau master (soit deux ans supplémentaires), seront déjà expérimentés dans leur exercice et seront en travail de collaboration avec le ou les médecins. Tout ceci est bien encadré et garantit la parfaite sécurité des patients. L’autonomie de l’IPA porte principalement sur des champs infirmiers, sur de l’éducation, de la prévention et de l’accompagnement, de la prise en charge globale, de la réponse à des besoins insuffisamment couverts actuellement. A noter également que le suivi par un IPA se fera sur des pathologies chroniques stabilisées, si aggravation c’est le médecin qui revoit le patient. De notre point de vue, il s’agit-là d’une belle avancée pour l’équipe de soins et pour le parcours des patients. Mais nous restons attentifs​ pour faire encore évoluer ce décret dans l’avenir.

De son côté le Sniil, syndicat d’infirmiers libéraux, est par voie de communiqué stupéfait de ce qu’il y est écrit. Il l’affirme, le Sniil dénoncera avec force, l’énorme marché de dupes qui se prépare, sans aucune plus-value pour la profession infirmière En effet, alors que la formation de ces professionnels devrait, selon la Direction Générale de l’Offre de Soins, « leur permettre de développer des compétences vers un haut niveau de maîtrise afin de répondre aux nouveaux enjeux d’un système de santé en pleine mutation », les textes réglementaires en projet ne donnent strictement aucune autonomie aux futures infirmières et infirmiers exerçant en pratique avancée (IPA). Dans tous les pays du monde, la pratique avancée se caractérise, selon le Conseil International des Infirmières, par « un degré élevé d’autonomie professionnelle », « l’intégration de la recherche », « la gestion de sa propre charge de travail », « des compétences cliniques étendues et reconnues comme telles », ET« la fourniture de services de consultation ». Pour le Sniil, en l’état actuel des choses, ce n’est pas du tout la définition qui a été choisie par les autorités Françaises !

L’Ordre National des Infirmiers a également réagi et désapprouve le projet de décret tel qu’il a été rédigé soulignant dans leur communiqué qu’il fait preuve d’une approche particulièrement restrictive et dénuée d’ambition. L’ONI rappelle que dans les nombreux pays où elle a été mise en place, la pratique avancée se caractérise par un degré élevé d’autonomie professionnelle, l’intégration de la recherche, la gestion de sa propre charge de travail, des compétences cliniques étendues et reconnues comme telles , et des services de consultation. Dans le projet de texte actuel, on ne trouve aucune mention des termes consultation, ou encore sciences infirmières. Nous avons bien conscience qu’un texte doit être le résultat d’un consensus mais celui-ci ne saurait se faire au détriment de l’amélioration de la réponse que doit apporter le système de santé aux besoins des patients. Nous espérons que Madame la Ministre comprendra que les déficits d’offre de soins actuels et à venir nécessitent la création de ce nouveau statut, véritable chaînon manquant de notre système de soins, estime plus particulièrement Patrick Chamboredon, Président de l’Ordre des infirmiers.

La Coordination nationale infirmière, par la voix de sa présidente Nathalie Depoire, ne dit pas autre chose : Alors que depuis quelques années la recherche clinique infirmière se développe, notamment dans le cadre des PHRIP, le texte précise que l’IPA “contribue à la production de connaissances en participant à des travaux de recherche dans le champ des sciences contribuant à l’exercice infirmier”. L’initiative de la recherche par l’infirmier est totalement obérée, la terminologie “sciences infirmières”, elle aussi, inexistante. Bien au-delà de revendications corporatistes, notre attachement à l’évolution infirmière et la reconnaissance de son expertise, trouve sa genèse dans nos valeurs soignantes et le souhait d’optimiser rapidement la prise en charge des patients et notamment ceux relevant de maladies chroniques. Restreindre l’autonomie de l’IPA se révèlera vite un frein à la réalisation des objectifs affichés. Les enjeux en termes de santé publique sont pourtant colossaux. Occulter les mots pour ne pas heurter certaines sensibilités acte un tel décalage avec les besoins des usagers et l’ambition affichée que nous, professionnels de santé, sommes ce 8 mars bien au-delà de la colère. Le syndicat CNI ne peut cautionner cette frilosité et attend une évolution des textes, un courage politique à la hauteur des besoins de santé de nos concitoyens…

Le syndicat d’infirmiers libéraux Convergence Infirmières mise sur un hasard du calendrier, car c’est ce jeudi 8 mars, journée internationale dédiée aux droits des femmes, que se tient, au Ministère de la Santé, une réunion relative à la mise en œuvre d’une formation en Master réservée aux infirmières. Ladite formation pourrait ainsi valider un tout nouveau métier : ″l’infirmière en pratique avancée″. Convergence Infirmières rappelle que très en retard sur le sujet, en comparaison avec d’autres grands pays occidentaux (Grande-Bretagne, États-Unis ou encore Canada), la France en est encore à ses premiers balbutiements. Pour le syndicat, l’objectif est clair : donner une nouvelle dimension à notre métier… comme d’autres pays ont su le faire avant nous. Il invite donc le gouvernement à tirer tous les enseignements utiles auprès de ces pays précurseurs, notamment pour ce qui concernent les avantages et les bénéfices qu’en ont tirés les patients, mais aussi les différents obstacles rencontrés durant la mise sur pied de ces nouveaux métiers.Le lobbying médical, aussi puissant soit-il, ne doit pas être un frein au développement de ces nouveaux métiers. Interpellant Agnès Buzyn, les termes du communiqué sont les suivants : Heureuse coïncidence : le 8 mars est une date qui résonne dans nos esprits, puisque le 8 mars est consacré ″journée internationale des droits des femmes″, alors, Madame la Ministre, sachant que notre profession est l’une des plus féminisée qui soit, comment peut-on concevoir qu’elle soit l’une des plus discriminées… bien souvent sous le joug de ″l’homme médecin″ ! Là aussi, il est impératif que les mentalités évoluent. Cela va dans le sens de l’Histoire ; ce sont aussi les valeurs prônées par la France. Quant à Philippe Tisserand, président de la Fédération des infirmiers libéraux (FNI), il a notamment déploré auprès de l’AFP des pratiques "totalement encadrées" par un médecin.

Nous avons bien conscience qu’un texte doit être le résultat d’un consensus mais celui-ci ne saurait se faire au détriment de l’amélioration de la réponse que doit apporter le système de santé aux besoins des patients.

Les médecins tirent à boulets rouges sur le projet de décret ...
Selon l’article du jour du Generaliste.fr, le décret est loin de satisfaire les médecins libéraux qui regrettent de ne pas avoir été conviés au comité de pilotage du décret – seuls les Ordres étaient présents – et dénoncent son contenu, notamment le volet prescription. Interrogé par la rédaction, les présidents des syndicats libéraux s’insurgent. Le président de la CSMF, le Dr Jean-Paul Ortiz déclare que ce projet de décret est fondamental mais en l’état, il est à revoir de fond en comble. Certains examens cliniques qui y figurent ne sont même plus effectués aujourd’hui. De plus, la prescription est le cœur du métier de médecin et ne peut être déléguée sans protocolisation. La notion de « protocole », également absente, devrait également apparaître dans ce décret afin de respecter les rôles de chacun et ainsi garantir la qualité des soins et la responsabilité des praticiens. De son côté, le président de la FMF, le Dr Jean-Paul Hamon, se dit abasourdi à la lecture du texte qui démantèle encore un peu plus la médecine libérale. Quant à la vice-présidente de MG France, le Dr Margot Bayart, elle se désole de son côté du manque de cadre précis : Il manque des mots essentiels dans ce texte, comme la coopération, la coordination et il est important que le cadre d’exercice soit mieux borné.

Le Jour J pour la pratique avancée...
Une réunion de concertation sur ces projets de textes réglementaires est prévue le jeudi 8 mars au ministère des Solidarités et de la Santé entre les différents interlocuteurs et parties prenantes médicaux, paramédicaux et autres institutionnels. Le projet de texte fera-t-il consensus ? Rien n’est moins sûr au regard de ces différents témoignages et nous le saurons très prochainement... Espérons toutefois que la publication de ce decrét puisse ouvrir la voie vers la valorisation de ce nouveau rôle infirmier.