Gradation des soins, financement, synergie avec l’université : à Poitiers, Buzyn et Vidal écoutent les CHU mais ne tranchent pas

Martin Dumas Primbault

| 14.12.2018

Poitiers n’est certainement pas le plus grand des centres hospitalo-universitaires (CHU) français mais c’est ici que se discutait l’avenir du modèle ce vendredi 14 décembre. Pour la deuxième journée des 16es assises nationales hospitalo-universitaires qui coïncidaient cette année avec les 60 ans des CHU, les six conférences* ont présenté à Agnès Buzyn et Frédérique Vidal leur rapport pour moderniser les 32 CHU de France.

Intitulé « Le CHU de demain. Symbiose, créativité et excellence », le document d’une soixantaine de pages fait une série de propositions en cinq grands axes « pour transformer les CHU », soixante ans après les ordonnances du Pr Robert Debré qui leur donnèrent naissance. Au menu notamment, renforcement des liens avec l’université, gradation des soins et attractivité des carrières médicales.

Pour l’occasion, Jean-Pierre Dewitte, directeur du CHU poitevin et président de la conférence des directeurs généraux (DG) de CHU, avait réuni l’ensemble du monde hospitalo-universitaire. Entre les DG et les représentants de commissions médicales d’établissement (CME) venus de tous les CHU de France, on pouvait apercevoir le directeur de l’Assistance publique - Hôpitaux de Paris (APHP) Martin Hirsch, la déléguée générale de la Fédération hospitalière de France (FHF) Zaynab Riet et des représentants des étudiants (ANEMF) et des internes (ISNI). Au total, plus de 200 personnes sont venues écouter les ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur dans l’ambiance feutrée du palais des congrès du Futuroscope.

Le projet avant tout

Pendant presque deux heures, les ministres se sont prêtées au jeu des questions/réponses avec les présidents de conférence qui ont, à tour de rôle, porté les grandes propositions du rapport, Jean-Pierre Dewitte le premier.

Le directeur général du CHU de Poitiers a exprimé la volonté des conférences de développer de nouvelles « synergies avec l’université ». Il propose notamment de faire siéger le président de l’université au directoire du CHU, et inversement, le DG du CHU à l’instance décisionnelle de l’université.

« Rien n’empêche de le faire aujourd’hui », lui a répondu Frédérique Vidal. La ministre est convaincue du bien-fondé de cette proposition, à condition seulement de « définir et coconstruire une stratégie claire ». « Ce n’est pas une question de structure mais plutôt de projet », a-t-elle affirmé à plusieurs reprises.

Bassins de vie

Une autre proposition phare du rapport consiste à organiser la territorialisation des établissements. En créant des « réseaux de CHU », sur le modèle de ceux pensés par la Cour des comptes dans un rapport en date du 12 décembre, mais aussi « en redéfinissant la notion de recours », a indiqué le Pr François-René Pruvot, président de la conférence des présidents de CME de CHU.

Il propose d’introduire « une nouvelle échelle de gradation des parcours de santé des patients » dans laquelle, entre les niveaux de proximité (le plus bas) et de complexité (le plus haut), se distingueraient deux types de recours. Un pour les pathologies pouvant être prises en charge avec une équipe et un plateau technique simple, et un pour les pathologies plus complexes nécessitant un plateau technique de haut niveau.

À cette proposition, la ministre de la Santé a répondu par « l’agilité ». Pour elle, les missions ne doivent pas être réparties par établissement mais par bassin de vie. « Il n’est pas possible de penser un modèle unique du CHU qui serait le seul établissement de recours d’un territoire ». Territorialisation toujours, la locataire de Ségur s’est montrée favorable à l’idée d’une quatrième mission de « prévention et de promotion de la santé » envisagée par les conférences en plus du soin, de la recherche et de l’enseignement.

Concernant l’exercice médical, Agnès Buzyn, consciente de la perte d’attractivité du statut de PU-PH auprès des jeunes pousses, a ouvert la voie au principe de PU-PH « téléportés », c’est-à-dire mobiles d’un établissement à un autre dans un même groupement hospitalier de territoire (ou réseau). Elle s’est ainsi dite favorable à la « valorisation des activités transversales des médecins avec les autres établissements, au-delà du nombre de publications annuelles ».

La question du financement a été en revanche peu évoquée lors de cette discussion. Pourtant, ses auteurs réclament une enveloppe dédiée aux « 10 % d’activité de recours et d’expertise », notamment les actes hors nomenclature, en parallèle du maintien de la tarification à l’activité pour les soins. Ils veulent aussi la « sanctuarisation d’une enveloppe dédiée à la recherche et à l’innovation » (MERRI) en dehors de l’ONDAM.

« Le modèle du CHU est totalement d’actualité »

Si les ministres se sont montrées enthousiastes à l’égard du document qui leur a été présenté et ont salué le travail réalisé par les six conférences, elles n’ont pas pris d’engagement clair. L’heure est encore à l’écoute à et à la concertation. Des chantiers de réflexions « sur la base de ces propositions » seront ouverts en janvier, ont-elles simplement annoncé. Car avant d’arbitrer, Agnès Buzyn et Frédérique Vidal veulent continuer à concerter. « Il nous manque les élus, qui se sentent totalement concernés aujourd’hui, et les associations de malades et de représentants d’usagers qui ont leur mot à dire », a indiqué la ministre de la Santé.

Mais le monde hospitalo-universitaire peut être rassuré, l’exécutif compte sur lui. « Je n’ai pas d’inquiétude pour l’avenir des CHU », a assuré Agnès Buzyn. « Le modèle français du CHU est totalement d’actualité, il a une très forte valeur ajoutée et la seule question qui doit se poser est comment on augmente encore cette valeur ajoutée. » C’est reparti pour 60 ans ?

* directeurs généraux, doyens de médecine, de pharmacie et de chirurgie dentaire, présidents de CME et d’université

Mainmise » sur la formation, « propositions rétrogrades », jeunes et libéraux cognent sur le rapport sur le CHU de demain

Martin Dumas Primbault

| 18.12.2018

Médecins et conférences hospitalières n’ont visiblement pas la même vision du système de santé de demain. Dans la foulée de la remise en grande pompe, ce vendredi 14 décembre, du rapport « Le CHU de demain. Symbiose, créativité et excellence » par les présidents de conférences aux ministres de la Santé et de l’Enseignement supérieur, trois organisations de futurs médecins et un syndicat de libéraux ont exprimé leur mécontentement.

D’une même voix, les carabins (ANEMF) et les internes (ISNAR-IMG et ISNI) ont dénoncé une « vision hospitalo-centrée, bien loin de la réalité du terrain », conséquence selon eux d’un manque de concertation. « Le CHU n’est pas le centre de gravité du système de santé comme veut le faire croire ce rapport », tancent les jeunes.

Contre les réseaux

« Le CHU n’a pas la mainmise sur la formation, le soin ou la recherche. » Par cette phrase, les organisations de futurs médecins résument les principaux griefs qu’ils font au rapport.

Les jeunes s’opposent ainsi au fait de faire du CHU le seul lieu de formation des professionnels de santé. « Nous revendiquons une formation qui rend compte de la diversité du monde de la santé à travers la multiplicité des exercices », et notamment en ville.

Les trois syndicats pestent aussi contre l’organisation territoriale proposée par les conférences qui veulent créer une dizaine de « réseaux de CHU » sur toute la France afin de développer une nouvelle forme de gradation des soins dans laquelle le CHU serait central. Mais pour les jeunes, c’est autour des « bassins de vie, en fonction des besoins des populations » que doit être pensée l’organisation des soins dans les territoires. « Il est temps de comprendre que l’intérêt du patient se trouve dans la coordination entre la ville et l’hôpital. »

Seule la volonté décrite dans le rapport de faire évoluer le statut hospitalo-universitaire vers une contractualisation des missions semble plaire aux trois organisations qui voient cette réforme comme « une nécessité ». En somme, le CHU de demain, tel que proposé par les conférences, « ressemble hélas à celui d’hier », concluent les trois syndicats.

Les libéraux aussi ont sorti les griffes. La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) a ainsi chargé un « rapport passéiste » porteur de « propositions rétrogrades ».

À l’instar des jeunes, la CSMF regrette un rapport hospitalo-centré, « à l’heure où au contraire les récents discours des responsables politiques veulent enfin faire reposer notre système de santé sur la médecine de ville ». Une proposition des conférences irrite tout particulièrement le syndicat du Dr Jean-Paul Ortiz. C’est la volonté de créer une mission de prévention pour les CHU. « Comment imaginer que les CHU, souvent distants de plusieurs centaines de kilomètres des bassins de vie puissent assumer ce dépistage précoce », s’interroge la CSMF.

Le premier syndicat de libéraux appelle ainsi le gouvernement à prendre des décisions « en rupture avec ces vieux schémas tournés vers le passé ». Il veut aller vers la fin du statut hospitalo-universitaire pour créer un statut unique de la profession, « partagé entre le soin, l’enseignement et la recherche, dans les différents lieux où ces trois missions s’exercent » et non plus seulement au CHU