PDS renforcée en ville, délégation d’actes… : les recos de la Cour des comptes pour sortir les urgences de l’asphyxie

Anne Bayle-Iniguez

| 06.02.2019

Dans son rapport public annuel 2019, dévoilé ce mercredi matin, la Cour des comptes formule six recommandations pour aider les 641 services d’urgences « toujours trop sollicités » à sortir de l’ornière.

Les « sages » fondent leurs préconisations sur un constat alarmant. En 2016, les urgences (tous secteurs) ont enregistré 21,2 millions de passages pour un coût de 3,1 milliards d’euros. Le nombre de passages progresse en moyenne de 3,6 % par an (15 % en quatre ans) alors que 20 % des patients enregistrés aux urgences relèvent de la médecine générale de ville, selon la Cour qui s’appuie sur les remontées de terrain.

Cette dynamique se heurte au sous-effectif médical, « générateur de tension dans un nombre croissant d’établissements ». Double signal inquiétant : 77 % des médecins travaillent aux urgences à temps partiel en 2016 (contre 46 % trois ans plus tôt) ; et 25 % des postes à temps plein et 45 % de ceux à temps partiel sont vacants. Pour ne rien arranger, la tarification est jugée « complexe et peu propice à un report des prises en charge hospitalières vers une médecine de ville insuffisamment outillée pour les accueillir ».

Délégation de tâches

La restructuration de l’offre de soins libérale est jugée primordiale. La Cour suggère de formaliser dans les territoires un dispositif d’accès aux soins non programmés, assis sur « un renforcement de la permanence des soins ambulatoires » « insuffisante » en l’état et sur « l’offre hospitalière publique et privée ».

Elle évoque le transfert de la patientèle stable et de la petite traumatologie des urgences vers des centres de soins non programmés dotés d’un plateau technique léger, hébergés dans les futurs hôpitaux de proximité ou en maisons de santé libérales. Souci : ces MSP « ne sont cependant pas en capacité de traiter certains types de patients, compte tenu de l’absence de plateau technique », déplorent les sages.

Deuxième prescription, cette fois à l’intention des établissements : faire « évoluer » les petits services d’urgences à l’activité « insuffisante » vers la fermeture franche ou « nocturne » ou la transformation en centre de soins non programmés. Autre idée : déléguer systématiquement aux infirmières certains actes réalisés aux urgences (dispensation d’antalgiques, prescription de radios, pose d’un dispositif d’immobilisation après diagnostic) de façon à libérer du temps médical.

En parallèle, la Cour suggère de développer des filières d’« admissions directes » pour les personnes âgées dans des services MCO ou de soins et de réadaptation.

Enfin, rien ne sera possible sans réforme de la tarification. La Cour pousse à deux niveaux : la création d’un financement incitatif au redéploiement des urgences légères vers la ville (une expérimentation est financée dans le budget de la Sécu 2019) ; la naissance d’un modèle économique pour financer les centres de soins non programmés.