Le Monde.fr : Santé : le plan d’Emmanuel Macron pour sortir d’une « crise sans fin »

Le chef de l’Etat a défendu un changement de cap et de rythme. Parmi les annonces majeures, la fin de la tarification à l’acte et un tandem administratif et médical à la tête des hôpitaux.

Par Mattea Battaglia

Publié le 07/01/2023

Certains ont immédiatement salué un « diagnostic clair », un « calendrier précis », l’« ouverture de perspectives », la « sortie du déni ». D’autres pointent déjà l’« absence d’engagements chiffrés », un « flou sur les alternatives » ou sur la « méthode ».

Une chose est sûre : en adressant ses vœux au monde de la santé, vendredi 6 janvier, premier exercice du genre depuis son accession à l’Elysée en 2017, Emmanuel Macron est sorti du « silence assourdissant » – une expression du Collectif pédiatrie – que lui reproche, depuis des semaines, une large frange de soignants, libéraux comme hospitaliers, aux prises avec une succession de crises et un contexte sanitaire sans précédent. Au point d’hésiter, pour certains d’entre eux, entre la mobilisation et/ou le renoncement.

Devant des personnels soignants de l’hôpital de Corbeil-Essonnes (Essonne) qui ne lui ont pas caché leur épuisement, le président de la République a défendu un changement de cap et de rythme : il a promis d’« aller beaucoup plus vite, beaucoup plus fort et [de] prendre des décisions radicales ». Façon de reconnaître que les mesures antérieures, dont le Ségur de la santé si souvent cité en exemple, n’ont pas suffi.

A l’Elysée, la veille au soir, au terme d’une journée de manifestation, à Paris, de plusieurs milliers de médecins libéraux, l’entourage présidentiel ménageait le suspense, promettant des « mesures très concrètes, avec des clauses de revoyure précises et rapprochées pour s’assurer de leur exécution ». Celles-ci ont, de fait, rythmé ce discours d’une heure, même si certaines d’entre elles, relève-t-on déjà dans les cercles et les syndicats de soignants, s’inspirent d’engagements passés, quand d’autres restent à préciser et/ou à budgétiser.

Une réforme du financement et de la gouvernance de l’hôpital
Annonce-phare, la fin de la « tarification à l’activité des établissements de santé », ou T2A, selon l’acronyme en vigueur, devra être actée dans le prochain budget de la Sécurité sociale – celui de 2024, donc, le budget pour 2023 venant tout juste d’être adopté à coups de 49.3. Ce mode de rétribution de l’hôpital, introduit il y a bientôt vingt ans, et qui fait dépendre une partie des ressources des établissements de santé, publics comme privés, du nombre d’actes et de séjours enregistrés, a, pour ses détracteurs, encouragé la « course à la rentabilité » et aux actes les plus rémunérateurs. Et nourri, in fine, la « cadence infernale » dont les soignants font état.

« Personne ne peut plus supporter que les établissements se fassent une concurrence visible », a mis en avant le président, évoquant une tarification qui « crée beaucoup de dysfonctionnements » et « prend mal en compte le soin non programmé », de même que les soins « qui prennent du temps » comme la pédiatrie, la psychiatrie…

L’exécutif avait déjà prévu, il y a quatre ans, de plafonner à 50 % la part de la T2A dans le financement des établissements. A ce jour, on n’y est toujours pas, selon les statistiques officielles. « Je ne vais pas vous dire “on va sortir progressivement de la T2A”, je l’ai déjà dit en 2018, a concédé M. Macron, inscrivant cette annonce dans la continuité de son précédent quinquennat. On doit sortir de la T2A dès le prochain PLFSS [projet de loi de financement de la Sécurité sociale] pour aller vers un nouveau financement qu’on doit rebâtir en profondeur et dans la concertation. »

Il y a, dans ce virage, un symbole politique fort : M. Macron s’érige contre l’idée que l’hôpital doit être rentable et géré comme une entreprise privée. Il répond ainsi aux attentes des soignants, qui ont fait de la T2A leur bête noire. Mais après ? Quelle est l’alternative ? « Le président a expliqué vouloir faire reposer une part structurante de la rémunération sur des objectifs de santé négociés à l’échelle d’un territoire, mais on ne voit pas bien ce qu’il entend par là, réagit le professeur André Grimaldi, pour qui il serait plus pertinent d’imaginer un mélange entre différents modes de financement. Au-delà des mots et des symboles, quand bien même la T2A a beaucoup de défauts, elle reste adaptée à des activités standardisées et programmées. La balayer d’un revers de manche ne suffit pas à fonder une vision. »

Sur la gouvernance de l’hôpital, aussi, Emmanuel Macron est allé dans le sens des revendications de terrain : il propose d’instaurer un « tandem administratif et médical » nommé à la tête de chaque hôpital « sur la base d’un projet ». Une manière de conférer plus de place aux médecins, dont beaucoup critiquent la dérive bureaucratique de la gestion hospitalière. « Le tandem administratif/médical évoqué est déjà largement une réalité, souligne Arnaud Robinet, président de la Fédération hospitalière de France. Un équilibre opérationnel est à trouver », ajoute-t-il, en saluant par ailleurs un « discours qui pose le bon diagnostic et n’a éludé aucun sujet ».

Des leviers pour faire gagner du temps aux soignants ?
L’aveu n’est pas nouveau : il n’existe pas de « recette miracle » pour répondre au manque chronique de soignants. Emmanuel Macron l’a répété vendredi : même si le numerus clausus – qui plafonne le nombre d’étudiants en médecine – a été remis en cause lors de son premier quinquennat, « on va vivre, dans les années qui viennent, dans une situation qui va plutôt se dégrader en termes d’offre », car « on ne forme pas des médecins en un ou deux ans ». Mais en dix ans, au moins. Pour répondre à l’urgence, avec une démographie médicale en berne, « notre défi collectif est à court terme de dégager du temps de médecin, de soignant face au patient ».

Là se situe une autre rupture dans le discours présidentiel : à l’hôpital, le chef de l’Etat plaide pour qu’« on travaille ensemble à une meilleure organisation du temps de travail », déplorant une « hyperrigidité » dans l’application des 35 heures et un système qui « ne marche qu’avec des heures supplémentaires ». Quelques heures plus tôt, sur le plateau de LCI, l’ancien premier ministre Jean-Pierre Raffarin avait déjà pointé du doigt la réforme du temps de travail pour expliquer la crise que les hôpitaux traversent. M. Macron a défendu une « meilleure organisation collective », en revenant à l’échelle du service.

En attendant de savoir vers quel modèle d’organisation les établissements de santé voudront aller – car c’est dans chaque hôpital, et même dans chaque service, que la réflexion devra être menée –, un calendrier a été fixé par le président, et il est contraint : cette réorganisation devra être accomplie « d’ici au 1er juin ». Le « flou » et l’« échéance » inquiètent déjà certains personnels, quand bien même le président a promis, dans le même temps, un redéploiement de postes techniques et administratifs dans les services, pour qu’ils puissent se consacrer aux soins. Il a aussi promis une revalorisation pérenne des gardes, des astreintes et du travail de nuit.

Du côté de la médecine de ville, c’est sur le levier des « assistants médicaux » que l’Elysée mise pour prendre en charge les tâches administratives et faire gagner du temps aux médecins. La surprise est relative : en lançant, le 3 octobre, le volet santé du Conseil national de la refondation, le ministre de la santé François Braun s’était déjà engagé à porter le recrutement de ces personnels, créés en 2018, de quatre mille actuellement à dix mille en 2025. Ces mêmes chiffres ont été repris par le président, mais il a resserré le calendrier : le cap des dix mille recrutements devra être atteint d’ici à la fin 2024. « C’est un vrai succès du plan “Ma santé 2022”, présenté au début du précédent quinquennat, a fait valoir le chef de l’Etat. Ça libère du temps médical pour que les soignants suivent leurs patients. »

Médecins et « équipes traitantes » au service des patients
Reconnaissant l’« inquiétude de beaucoup de nos compatriotes » qui peinent à trouver un généraliste, Emmanuel Macron s’est engagé, auprès des 600 000 Français qui souffrent d’une maladie chronique mais qui ne disposent pas d’un médecin traitant, à ce qu’ils s’en voient proposer un « avant la fin de l’année ». A défaut de médecin, ils auront accès à une « équipe traitante » de soignants de différentes disciplines.

Tout en défendant la complémentarité ville-hôpital, une logique saluée par l’ordre des médecins, le président est resté sur la ligne qu’on lui connaît : pas de coercition, mais des incitations à travailler plus ou autrement… pour gagner plus. Aux libéraux, dont certains font grève depuis Noël, il a promis qu’ils seront « mieux rémunérés » quand ils « assurent la permanence des soins », notamment des gardes, et quand ils « prennent en charge des nouveaux patients ». Sur le principe, donc, du « gagnant/gagnant » ou des « devoirs et responsabilités » défendus par son ministre de la santé.

« C’est sur les professionnels qui sont prêts à s’organiser sur un territoire avec d’autres (…) qu’on va mettre plus de moyens, c’est plus juste, a fait valoir le président. On va faire avec eux exactement comme on va faire avec l’hôpital, c’est-à-dire [qu’]on sort d’un financement à l’acte pour être sur un financement à la mission. » Un projet susceptible de crisper les syndicats de libéraux, d’autant que M. Macron n’a pas livré de chiffres. « Il est resté discret sur les moyens alloués, observe le médecin Claude Pigement, observateur des débats sur la santé. Il semble coincé entre les annonces du Conseil national de la refondation santé [dont les travaux se poursuivent] et la négociation de la convention médicale [qui continue jusqu’en février]. On peut regretter qu’il n’y ait pas d’annonces fortes face aux déserts médicaux et aux carences des gardes en ville. »

Sur cette question de l’accès aux soins, le chef de l’Etat a joué une autre carte : celle de la « délégation de tâches » – là encore, une ligne qu’il a toujours défendue. Il demande que soient identifiées, « d’ici au 1er mars », toutes les possibilités de développer ces délégations, des médecins vers les paramédicaux et les pharmaciens. Un chantier complexe sur lequel les ordres de santé ont eu du mal à s’accorder, à l’automne 2022, et qui promet de rebondir avec l’arrivée à l’Assemblée, ces prochains jours, d’une proposition de loi portée par la députée (Renaissance, Loiret) Stéphanie Rist. Sur ce point, les médecins libéraux, dont beaucoup critiquent un « discours hospitalo-centré », sont déjà sur leurs gardes. L’ordre des infirmiers, lui, se montre optimiste.

Les prochains jours diront si le chef de l’Etat a répondu aux attentes, très fortes, des acteurs de la santé. Avenue de Ségur, on se prépare à la déclinaison, concrète, des engagements pris : « Le président a fixé le cap, à moi de barrer le bateau dans la bonne direction », explique au Monde le ministre de la santé, François Braun, en défendant une « phase d’action » dans les territoires, qui, d’ici à la fin février, seront tous dotés d’une « boîte à outils » dans laquelle puiser.

Les syndicats de la médecine de ville, inquiets, se préparent, cette semaine, à reprendre le « round conventionnel » avec l’Assurance-maladie. Chez les hospitaliers, les premières réactions sont mesurées. « Nous avons l’impression qu’on pose les jalons de la réforme tant attendue du système de santé, en particulier dans le partage de la permanence des soins et de sa pénibilité » entre l’hôpital et la ville, a réagi le président de l’intersyndicale Action praticiens hôpital, Jean-François Cibien. « Il nous a proposé une méthode, maintenant j’espère qu’on va passer du discours à une feuille de route, et surtout j’espère qu’on va l’écrire ensemble », ajoute-t-il. Mais des services bruissent, toujours, d’appels à la grève.

Mattea Battaglia