Le Monde.fr : Tribune : « Bruno Le Maire se trompe de cible pour faire des économies sur la santé »

André Grimaldi

Professeur émérite de médecine

L’idée d’une « Grande Sécu » qui, en intégrant les mutuelles à la Sécurité sociale, permettrait d’économiser sur les frais de gestion de santé, très élevés en France, bénéficierait tant aux assurés qu’à l’Etat, estime le professeur émérite de médecine André Grimaldi dans une tribune au « Monde ».

Publié le 04 avril 2024

Le budget des dépenses de la sécurité sociale voté par le Parlement pour 2024 atteint près de 255 milliards d’euros. En pourcentage du produit intérieur brut (12,1 %), cela nous place en 3e position derrière les Etats-Unis (16,6 %) et l’Allemagne (12,7 %) ; mais en dollars par habitant et par an nous sommes en 7e position avec 6 630 dollars, soit près de 20 % de moins que l’Allemagne, si l’on se réfère aux chiffres fournis par le « Panorama de la santé 2023 » de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE).

Si le ministre de l’économie veut faire des économies sur la santé, il se trompe donc de cible et devrait plutôt se concentrer en premier lieu les frais de gestion, qui placent la France en 3e position des pays de l’OCDE puisqu’ils y représentent 5 % des dépenses de santé – soit deux fois la moyenne des pays de l’OCDE, derrière la Suisse (7 %) et les Etats-Unis (8 %).

Nous avons en effet, pour des raisons historiques, une double gestion de chaque soin : une fois par l’Assurance-maladie obligatoire (la Sécurité sociale) et une seconde fois par les assurances complémentaires (mutuelles, instituts de prévoyance et compagnies d’assurances). Or, en 2018, les frais de gestion des complémentaires santé se situaient autour de 20 % du chiffre d’affaires, soit 7,8 milliards, contre 4 % pour la Sécurité sociale, soit 6,7 milliards. Ce alors que la Sécurité sociale rembourse 80 % des soins, et les complémentaires seulement 13 %.

Une augmentation de la CSG
Si, comme au Canada, nous n’avions qu’un seul assureur, nous économiserions ainsi 7 milliards d’euros de frais de gestion inutiles. Pour cela, il faudrait réaliser la « Grande Sécu » en intégrant les mutuelles à la Sécurité sociale et en remboursant à 100 % un panier de prévention et de soin solidaire. Il n’y aurait plus d’assurances complémentaires mais seulement des assurances supplémentaires pour des prestations qui ne relèveraient pas de la solidarité, comme les médicaments remboursés aujourd’hui à 15 % ou à 30 %, des soins dits de confort ou encore les dépassements d’honoraires.

C’était le projet défendu lors du premier quinquennat d’Emmanuel Macron à la fois par Didier Tabuteau, aujourd’hui vice-président du Conseil d’Etat, Pierre Louis Bras, ancien président du Comité d’orientation des retraites (COR), et Martin Hirsch, ancien directeur de l’AP-HP (Assistance publique-Hôpitaux de Paris).

Il ne s’agirait donc pas de restreindre l’accès aux affections de longue durée (ALD) prises en charge à 100 % du tarif réglementé, comme l’a envisagé Bruno Le Maire, mais au contraire de l’étendre. La suppression des cotisations aux assurances complémentaires, dont le coût ne cesse d’augmenter (plus 8 % à 10 % cette année), permettrait une augmentation de la contribution sociale généralisée (CSG) ou des cotisations sociales très inférieure au montant actuel des cotisations payées aux complémentaires.

La très grande majorité des assurés en sortirait gagnante, ainsi que l’Etat. Un « en même temps » qui aurait dû séduire le président de la République.

« Responsabiliser » les médecins
Hélas, devant la levée de boucliers des lobbys défendant le maintien de la rente des complémentaires santé, cette option n’a pas été retenue par Emmanuel Macron. Plus généralement, il est paradoxal de vouloir faire des économies sur le dos des assurés en matière de médicaments, de transports sanitaires ou d’arrêts de travail en augmentant les franchises ou les jours de carence prétendument pour les « responsabiliser » alors que ce ne sont pas eux qui les prescrivent, mais les médecins.

Ce sont ces derniers qu’il faudrait « responsabiliser ». Mais le paiement à l’acte, tout comme la tarification à l’activité (T2A), favorise la médecine prescriptive et transforme le patient en client, contrairement à la dotation annuelle par patient et par pathologie ou à la dotation globale pour l’ensemble des patients pris en charge.

Ainsi, sur la base de plusieurs enquêtes, on estime que 20 % à 30 % des prescriptions et des actes sont injustifiés. Un récent « Atlas des variations des pratiques médicales » publié par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) montre, par exemple, que le taux standardisé pour 100 000 habitants de pose de stents coronariens hors infarctus varie d’un à six entre le département ayant le taux plus faible et le département ayant le taux le plus élevé.

Quant à la soutenabilité financière de notre système de santé solidaire, elle n’est pas menacée par l’« épidémie » de maladies chroniques mais par l’explosion des prix des nouveaux traitements, sans rapport avec le coût de la recherche et du développement. La création d’un Conseil national de la refondation, un nouveau CNR, annoncée en septembre 2022 par le président de la République, était une bonne idée. Elle semble hélas abandonnée.

André Grimaldi est professeur émérite, diabétologue au CHU Pitié-Salpêtrière (Paris).

André Grimaldi(Professeur émérite de médecine)