Le Monde.fr : Tribune : « Si le gouvernement souhaite désengager l’Assurance-maladie des affections de longue durée, les solutions semblent peu nombreuses et impopulaires »

Camille Mosse

Directrice du département technique et offre de Mercer France, acteur du conseil en ressources humaines

Alors que le gouvernement est à la recherche de 30 milliards d’économies, Camille Mosse, analyste du marché de la santé, préconise dans une tribune au « Monde » une solution négociée entre les organismes de santé publique et privée pour la prise en charge des affections de longue durée (ALD).Publié hier à 07h00 Temps deLecture 3 min.

Se dirige-t-on vers une prochaine polémique touchant notre système de santé ? La quête d’économies du gouvernement pour remettre les finances publiques à flot le pousse aujourd’hui à se questionner sur la prise en charge des affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes », afin d’en réduire les dépenses associées. Une charge financière serait alors, de fait, transférée de façon directe ou indirecte aux complémentaires santé et aux ménages. Soufflant le chaud puis le froid, l’exécutif a conscience d’avancer en terrain miné.

La chasse aux économies est lancée. Sur les 30 milliards d’euros nécessaires pour boucler le budget 2025 [10 milliards en 2024 plus 20 milliards en 2025], une part significative devra être dégagée par la Sécurité sociale, dont l’état des comptes ne cesse de susciter critiques et inquiétudes. Pour parvenir à ses fins, le gouvernement s’interroge naturellement sur la prise en charge des ALD qui représente 66 % des dépenses remboursées par l’Assurance-maladie. C’est donc un poste de dépense majeur, de surcroît en augmentation continue, qui ne concerne que 18 % de la population couverte, dont une majorité de retraités.

Si le gouvernement souhaite partiellement désengager l’Assurance-maladie des ALD, les solutions semblent toutefois peu nombreuses et impopulaires. Réduire le nombre de pathologies éligibles au titre des ALD est une option plausible, comme cela a pu être le cas en 2011 avec l’exclusion de l’hypertension artérielle.

Plus globalement, une gestion plus sobre des ALD avec, par exemple, le durcissement des conditions d’éligibilité et de maintien des droits est aussi envisageable. Enfin, et on imagine sans mal l’indignation qui s’ensuivrait, le choix des pouvoirs publics pourrait se porter sur la réduction de la prise en charge de l’Assurance-maladie et la création en conséquence d’un ticket modérateur sur tout ou partie des actes.

Les ménages significativement touchés
Une certitude se dessine : quelles que soient les modalités d’action retenues, les ménages seront significativement touchés. Dès lors, il est politiquement inconcevable de leur faire porter directement et publiquement ce désengagement, au risque de voir leur reste à charge exploser. Le gouvernement opterait donc plutôt pour un transfert de charge à destination des organismes complémentaires d’assurance-maladie (OCAM).

Mais leur demander d’assumer cette charge, alors que leur résultat technique est quasiment nul en matière de santé depuis plusieurs années, serait insensé. Les complémentaires pourraient en effet voir leurs dépenses augmenter de 20 % à 40 %, et n’auraient alors d’autre choix que de répercuter cette hausse sur les cotisations des assurés. Une stratégie difficilement acceptable, mais qui pourrait être portée, à regret, par un gouvernement contraint de redresser le budget pour 2025.

Si telle est la direction empruntée, l’exécutif devra en assumer les conséquences et ne pourra se contenter de faire porter aux OCAM le fardeau d’une mesure aussi explosive. Près de 13 millions de personnes sont touchées par les ALD et il est évident que notre système de santé doit faire évoluer ce dispositif, lequel prenait tout son sens au cœur d’une société d’après-guerre.

Il est essentiel de réunir autour de la table les principaux acteurs du public et du privé afin de proposer collectivement un éventail de mesures pour répondre à cette problématique. Une synergie qui semble être sérieusement envisagée par Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d’assurance-maladie (CNAM), et Franck Von Lennep, directeur général de la Sécurité sociale, récemment auditionnés par les sénateurs de la mission d’information sur les complémentaires santé.

Repenser notre modèle de prévention
Les deux représentants ont évoqué « leur ouverture vis-à-vis de tous les projets coordonnés avec les complémentaires qui peuvent contribuer à une maîtrise des dépenses », comme le relate une dépêche de l’agence spécialisée AEF. Une situation inédite qui ouvre la porte à de futures collaborations entre public et privé pour mieux appréhender les problématiques de santé. L’espoir est permis, pourvu qu’il soit suivi de la mise en œuvre d’actions concrètes.

Au-delà de la nécessité de réaliser des économies à court terme, comment ne pas évoquer l’impérieuse nécessité de traiter certains problèmes structurels, à l’image du manque d’efficacité de notre stratégie de prévention, véritable pierre angulaire d’un système de santé résilient et durable ? La Cour des comptes qualifie de « médiocre » l’adhésion des Français aux programmes de prévention, et ainsi de l’impact de ces derniers.

Pour preuve, si l’on prend l’exemple du cancer du sein, 72 % des femmes de moins de 30 ans n’ont pas consulté de gynécologue ou de sage-femme au cours des deux dernières années. Cette statistique éloquente s’étend naturellement à de nombreuses pathologies, et explique dès lors notre score d’espérance de vie en bonne santé peu enviable comparativement à nos voisins européens.

De façon pragmatique, pour contenir intelligemment et durablement nos dépenses en matière de santé, nous devons repenser l’impact de notre modèle de prévention et mieux éduquer les Français aux règles élémentaires d’hygiène de vie, de suivi et de dépistage. Là encore, le secteur public devra miser sur une collaboration étroite avec les OCAM et leurs écosystèmes, davantage en capacité d’instaurer une communication directe avec les Français.

Camille Mosse (Directrice du département technique et offre de Mercer France, acteur du conseil en ressources humaines)