C’est officiel : depuis le 1er Janvier 2017, le ministère de la Santé n’a plus son mot à dire sur l’évaluation médicale des demandes de titres de séjour pour soins. Environ 6 000 nouveaux titres sont délivrés chaque année aux étrangers dont l’« état de santé nécessite une prise en charge médicale dont le défaut pourrait avoir (…) des conséquences d’une exceptionnelle gravité » et qui ne peuvent pas « bénéficier effectivement d’un traitement approprié » dans leur pays d’origine, selon la loi du 7 Mars 2016 relative au droit des étrangers. Celle-ci reprend la loi Chevènement de 1998, la première à voir intégré ce droit dans la législation française.

Le décret d’application de ce texte, publié fin octobre, transfère l’évaluation médicale de ces étrangers des agences régionales de santé (ARS) - rattachées au ministère de la Santé - vers l’Office français de l’immigration et de l’intégration (Ofii), qui relève du ministère de l’Intérieur.

Un système antérieur loin d’être parfait

Depuis 2010, l’évaluation médicale des demandes de titres de séjour pour soins était effectuée par les médecins ARS. Après avoir retiré un dossier en préfecture, les étrangers malades devaient consulter un praticien hospitalier ou un médecin agréé par la préfecture qui réalisait un bilan de santé complet. Ce dossier était transmis ensuite à un médecin ARS, chargé d’évaluer le bien-fondé de la demande de titre de séjour du patient en fonction de la disponibilité d’un traitement adéquat dans son pays d’origine. Il rédigeait un avis très concis, respectant le secret médical donc, qui servait de fondement à la décision finale de délivrance prise par le préfet.

En pratique, cette procédure était appliquée de façon très disparate

En pratique, cette procédure était appliquée de façon très disparate sur l’ensemble du territoire français. Le taux d’avis favorables rendus par les médecins ARS variait considérablement d’une région à l’autre, par rapport à une moyenne nationale de 75%. En 2014, seulement 40% des avis rendus étaient favorables en Midi-Pyrénées, contre 70% en Picardie et plus de 90% en Haute-Normandie. Le taux d’avis pouvait aussi changer selon le médecin ARS. En Haute-Garonne par exemple, le taux d’avis défavorables est passé de 7% à 60% entre 2013 et 2014 après la nomination d’un nouveau médecin ARS.

Obtenir davantage de garanties d’indépendance

Dans de telles circonstances, « peut-être que le transfert de l’évaluation médicale vers l’Ofii améliorera la situation. Pour l’instant, rien ne l’assure. Nous continuerons donc à agir pour obtenir davantage de garanties d’indépendance des médecins de l’Ofii », souligne Jérôme Host de la Case de Santé de Toulouse, un centre de santé associatif qui délivre des soins et un accompagnement aux étrangers et personnes en situation de précarité. « Certains médecins ARS préfèrent ne plus être en charge de l’évaluation médicale des titres de séjours pour soins car ils estiment qu’elle dépasse le cadre de leur mission. Les ARS ont été créées pour cordonner des programmes de santé publique à l’échelle nationale, pas pour traiter des dossiers individuels », ajoute Nicolas Klausser, doctorant au Centre de recherches et d’études sur les droits fondamentaux (CREDOF) qui travaille sur le droit au séjour des malades étrangers.

Malgré tout, les changements applicables depuis le 1er Janvier 2017 soulèvent de nombreuses inquiétudes.

Une procédure plus lourde

Tout d’abord, ce transfert complexifie largement la procédure pour les étrangers malades et alourdit le travail administratif. En plus de la consultation chez un praticien hospitalier ou un médecin agréé prévue par l’ancienne procédure, les demandeurs doivent désormais consulter un médecin de l’Ofii, qui pourra demander au patient de réaliser de nouveaux examens afin de compléter le premier diagnostic. Le rapport médical sera ensuite étudié par un collège national de médecins de l’Ofii qui pourra également, s’il le juge nécessaire, rencontrer le patient et prescrire à nouveau des examens complémentaires. Il y a donc désormais une double consultation puis une évaluation collégiale.

L’Observatoire du droit à la santé des étrangers (ODSE), qui rassemble différentes associations de défense des étrangers comme le Gisti ((Groupe d’information et de soutien des immigrés), la Cimade, Médecins du Monde, etc., regrette que le gouvernement n’ait pas plutôt choisi de confier l’évaluation médicale « comme la loi le lui permettait, aux médecins traitants des demandeurs, plus aptes à rendre parfaitement compte de l’état de santé de leurs patients ».

L’identité de la personne sera contrôlée par les autorités médicales à chaque étape de la procédure

Autre nouveauté : l’identité de la personne sera contrôlée par les autorités médicales à chaque étape de la procédure. Pour Lise Faron, chargée de mission à la Cimade, une association de défense des droits des étrangers, « même si le texte ne prévoit pas explicitement l’interruption de la procédure en cas de non-présentation d’un document d’identité, tout laisse à penser que ces demandes auront une probabilité plus forte d’être rejetées. Nous attendons de voir comment cela se traduit en pratique, et quels seront les justificatifs d’identité acceptés par l’Ofii ».

Les associations craignent en effet que seul un document d’identité officiel soit accepté. Une telle mesure pénaliserait un grand nombre d’étrangers qui, contrairement à d’autres demandeurs tenus de présenter un passeport en cours de validité pour déposer une demande de titre de séjour en préfecture, peuvent prouver leur identité par tout moyen pour entamer une procédure administrative. L’Ofii justifie l’introduction de ce contrôle par la nécessité de lutter contre les demandes frauduleuses au nom de la maladie : en 2014, la Direction générale des étrangers en avaient recensé 350.

Risque de dérives

Pour l’ODSE, cette modification de procédure atteste d’un déséquilibre entre une logique de contrôle de l’immigration d’une part, et de protection de la santé d’autre part. Les associations anticipent un nombre de refus croissant. « Les personnes concernées seront perçues davantage comme des étrangers que comme des malades » analyse Antoine Math, chercheur à l’Institut de recherches économiques et sociales (IRES) et membre du Gisti (Groupe d’information et de soutien des immigrés).

« Les personnes concernées seront perçues davantage comme des étrangers que comme des malades »

Les titres de séjours pour soins sont par définition au croisement des questions de santé et d’immigration. Ils représentaient jusqu’ici le seul cas de figure où le ministère de l’Intérieur n’avait légalement aucun pouvoir sur la décision de délivrance d’un titre de séjour. « En vertu du respect du secret médical, le ministère n’avait en théorie aucune marge de manœuvre sur la phase médicale de la procédure et la préfecture agissait en quelque sorte comme un prestataire des services. C’est une situation qui a pu être mal acceptée par certaines préfectures », explique Nicolas Klausser.

Comme auparavant, la décision finale reste prise par le préfet sur la base d’un avis concis rédigé par le collège national de l’Ofii de façon, en théorie, à respecter le secret médical. Mais les médecins de l’Ofii sont nommés par le directeur général de l’Ofii, lui-même nommé par décret du ministre de l’Intérieur, et sont donc plus susceptibles de faire l’objet de pressions que leurs confrères des ARS. Et ce, au détriment du respect du secret médical. « Même si tous les médecins sont tenus de respecter les principes de déontologie médicale et d’indépendance professionnelle, le milieu dans lequel ils exercent influence nécessairement leur liberté d’action », souligne Lise Faron, de la Cimade.

« Depuis le début des années 2010 que les préfectures respectent de moins en moins les avis des médecins ARS »

Les craintes des associations sont d’autant plus justifiées que « même s’il n’y a jamais eu d’âge d’or du droit au séjour pour soins, on constate depuis le début des années 2010 que les préfectures respectent de moins en moins les avis des médecins ARS », indique Nicolas Klausser. D’après son travail d’enquête, une vingtaine de préfectures ont refusé depuis 2011 la délivrance d’une carte de séjour pour soins malgré l’avis favorable du médecin de l’ARS, en procédant à des contre- enquêtes, avec le soutien du médecin-conseil du ministère de l’Intérieur, et pris contact avec des ambassades pour obtenir des renseignements sur la disponibilité des soins dans les pays d’origine des patients.

Situations aberrantes

Pourtant, toutes les sources n’ont pas la même valeur. Et ce n’est pas tant la question de l’existence des soins qui est déterminante, que la capacité pour les patients de bénéficier effectivement du traitement approprié. Or cette information était jusque-là détenue exclusivement par le ministère de la Santé et transmise aux médecins ARS sous la forme de « fiches pays ». Ces contre-enquêtes ont conduit à des situations aberrantes où des malades atteints d’hépatites et bénéficiant d’un titre de séjour depuis de nombreuses années se sont vus refuser son renouvellement. Jérôme Host regrette ainsi « l’incohérence de certaines décisions et un manque de transparence des données sur lesquelles s’appuient les médecins des ARS pour rendre leurs avis médicaux. »

Une mainmise croissante du ministère de l’intérieur sur l’ensemble des pans migratoires

Pour Nicolas Klausser, « ce transfert peut être interprété comme l’aboutissement d’un processus de rationalisation de l’action administrative. Sa mise en perspective avec l’évolution de l’Ofii illustre une mainmise croissante du ministère de l’Intérieur sur l’ensemble des pans migratoires. D’abord rattaché à des ministères sociaux, l’Ofii (alors Office national d’immigration) est ensuite rattaché au ministère de l’Immigration et de l’Intégration en 2007 avant d’être intégré au ministère de l’Intérieur en 2009 ».

La présentation du premier rapport annuel de l’Ofii devant le Parlement, prévue fin 2017-début 2018 devrait permettre d’évaluer dans quelle mesure ce transfert restreint l’accès au séjour pour les étrangers malades.

Aude Martin