Pour « une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie »

il faut unifier tous les caisses d’assurance-maladie et les financer uniquement par la CSG et/ou l’impôt. Il faut supprimer ou taxer les assurances complémentaires pour que les mutuelles se recentrent sur l’assurance supplémentaire, explique l’économiste Charles Dennery.

LE MONDE

20.12.2016

Par Charles Dennery (Normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science)

« Quand un même soin est remboursé par la caisse et la mutuelle, cela double les coûts administratifs, et la double assurance a des effets pervers. »
Par Charles Dennery, normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science

En suggérant le déremboursement des petits bobos par la Sécurité sociale, M. Fillon a suscité une intense bronca. Laisser les petits bobos à la charge du patient, c’est courir le risque qu’il ne se soigne pas et que cela s’aggrave. Laisser les petites dépenses à des mutuelles obligatoires – et se concentrer sur les grosses dépenses –, c’est privatiser les profits (le bon risque) et socialiser les pertes (le mauvais risque).

Et pourtant, même si la santé française ne marche pas si mal, il y a quelques incongruités majeures qui mériteraient d’être corrigées. En termes d’équité, d’efficacité et de responsabilité, le système est loin d’être idéal. Il ne ressemble plus à sa forme originale qui date de la Libération. Mais il n’est pas non plus adapté aux défis contemporains de la santé, alors que l’on constate une surconsommation de soins en France.

Déresponsabilisation

L’assurance-maladie n’a plus rien à voir avec sa forme originale. Au départ, le remboursement était partiel, et le patient devait avancer les frais (sauf à l’hôpital). Le remboursement partiel, a posteriori, était une façon de responsabiliser le patient. Avec la carte Vitale et le tiers payant, il n’y a plus rien à payer ni à avancer si l’on a une mutuelle, sauf la participation de 1 euro (qui ne concerne pas tout le monde).

Quand un même soin est remboursé par la caisse et la mutuelle, cela double les coûts administratifs, et la double assurance a des effets pervers. Avec une complémentaire, la franchise ne responsabilise plus, donc on consomme davantage de soins, aux dépens de l’assurance-maladie. Sauf pour la santé, la double assurance est normalement interdite, pour que l’assuré continue à payer la franchise.

On comprend bien que quand un soin coûte 1 euro, c’est-à-dire moins qu’un pain au chocolat, cela n’incite pas à modérer sa consommation. L’assurance-maladie fonctionne comme une piscine municipale qui chercherait à maximiser sa fréquentation. Le régime de base, c’est une entrée à tarif subventionné. La mutuelle, c’est l’abonnement annuel, pour y aller aussi souvent que l’on souhaite, gratuitement.

Supprimer les complémentaires ?

L’assurance-maladie régule peu les complémentaires, qui financent le mutualisme et le paritarisme. Déléguer toujours plus de soins aux mutuelles, tout en les rendant obligatoires pour les salariés, c’est taxer indirectement les entreprises. Le record de l’absurde bureaucratique étant de dérembourser d’un côté pour ensuite subventionner via l’Aide à la complémentaire santé (ACS) : une privatisation absurde.

Les complémentaires santé n’existent pas hors de France, et le privé se concentre alors sur les assurances supplémentaires, c’est-à-dire les soins que l’assurance-maladie ne rembourse pas ou peu (sports dangereux, dépassements d’honoraire, soins de « confort », chambre individuelle à l’hôpital, etc.). Les soins de base sont remboursés par une seule caisse, et le patient doit payer ses franchises.

Si l’on supprime les complémentaires santé on pourrait en échange augmenter le remboursement de base, comme en Allemagne où il est de 80 % à 90 %. L’assurance-maladie pourrait même avancer les frais, et être remboursée après par un modeste prélèvement sur les revenus, en même temps que l’impôt à la source. Cela se rapprocherait du bouclier sanitaire suisse ou allemand prôné par certains.

La gratuité totale est une bombe politique

Originellement, l’assurance-maladie concernait principalement les salariés, grâce aux charges sociales. La coexistence de plusieurs caisses publiques (salariés, étudiants, indépendants), engendre paperasse et tracasseries lors des changements de régime, et limite les gains d’échelle. Une caisse unique, sans les partenaires sociaux, financée par la CSG et/ou par l’impôt, serait une simplification bienvenue.

La gratuité totale pour les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une bombe politique. Ils ne paient pas l’euro forfaitaire, et on n’ose pas leur faire payer de suppléments lorsqu’ils consultent hors du parcours de soins. C’est comme aller au restaurant avec uniquement un ticket restaurant, et commander davantage, en sachant ne pas pouvoir payer ; en droit français c’est le délit de grivèlerie.

Quand bien même les abus seraient minoritaires, quelques anecdotes suffisent pour nourrir le ressentiment de ceux qui payent des cotisations, respectent les règles, et sont moins bien remboursés. Puisqu’il est délicat d’appliquer des majorations aux bénéficiaires de la CMU-C qui consultent hors du parcours de soins, ne faudrait-il pas tout simplement le leur interdire, sous peine de sanctions ?

Davantage de contrôles

Pour résumer, il faut unifier définitivement toutes les caisses d’assurance-maladie, et les financer uniquement par la CSG et/ou l’impôt, plutôt que par des cotisations. Il faut supprimer ou taxer les assurances complémentaires, pour que les mutuelles se recentrent sur l’assurance supplémentaire. Enfin, le respect du parcours de soins, notamment pour la CMU-C, passe par davantage de contrôles.

Une telle approche, loin d’être une privatisation, serait en fait une renationalisation et une recentralisation de l’assurance-maladie, sans les complémentaires santé ni les partenaires sociaux. L’Etat aurait alors une plus grande latitude pour piloter la politique de santé et maîtriser les dépenses, à la fois par les prix de chaque soin (les remboursements) et les quantités (le parcours de soin).

Charles Dennery (Normalien, doctorant à la London School of Economics and Political Science)