Un reste à charge peu élevé ne signifie pas la fin des inégalités d’accès aux soins. Surtout avec l’envolée des prix des complémentaires santé.
Le gouvernement est ravi ! En matière de santé publique, il a fait du reste à charge son principal ennemi. Il semblerait qu’il soit en train de le vaincre. C’est ce qu’affirme le dernier rapport de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) concernant les dépenses de santé sur l’année 2018. Ce que les individus payent en moyenne après remboursement continue de baisser pour s’établir aujourd’hui à 7 % du total des dépenses de santé.
Les Français n’auraient donc jamais aussi peu payé de leur poche pour leur santé : ils ne débourseraient que 214 euros par an en moyenne. Denis Raynaud, directeur de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), se montre beaucoup plus prudent : « Le reste à charge doit être recontextualisé. Le simple fait d’observer une baisse de cet indicateur n’indique pas forcément que le coût de la santé soit plus faible ou que notre système de santé soit plus équitable. » Exposé de manière brute, ce chiffre peut conduire à une mésinterprétation et donc à une contre-vérité.
Non, les Français ne payent pas 214 euros pour leur santé
Pour bien discerner l’ambiguïté d’un tel indicateur, il est nécessaire de comprendre ce qu’il prend en compte. Le reste à charge est ce qu’un citoyen paye directement pour ses soins une fois remboursé par la Sécurité sociale, par sa complémentaire santé voire, pour certains, par des aides d’Etat. En 2018, il s’établit en moyenne à 214 euros par personne et par an. Pourtant, non, nous ne payons pas cette somme pour notre santé.
Tout d’abord, nous payons des cotisations, dites solidaires payées en fonction de nos revenus, pour la Sécurité Sociale qui couvre en 2018, 78,1 % des dépenses de santé totale. Mais surtout, et nous sortons ici du champ du solidaire, 95 % des Français souscrivent des contrats d’assurance complémentaire payants auprès de mutuelles, d’institutions de prévoyance ou de sociétés d’assurances. Ces cotisations représentent 13,4 % des dépenses de santé en 2018. « Pour savoir ce qui sort réellement de la poche des Français, il faut prendre en compte ce reste à charge mais aussi ces primes d’assurances maladie payées directement par les ménages », insiste Denis Raynaud.
C’est pour cette raison que, pour Antoine Math, chercheur à l’Institut de recherches économiques et sociales (Ires), il serait nécessaire de prendre en compte ces primes afin de communiquer un pourcentage plus représentatif. « Il serait plus judicieux de distinguer d’un côté, les dépenses prises en charge par l’Etat et par les dispositifs de protection maladie collective et solidaire (la Sécurité Sociale) et de l’autre, les dépenses qui reviennent aux ménages de façon très inégalitaire. » Ce mode calcul apporterait une conclusion sensiblement différente.
La participation des ménages aux dépenses de santé serait plutôt de 20,4 % (7 % de reste à charge + 13,4 % de primes), soit environ 620 euros par an et par Français. Et encore cette moyenne n’a-t-elle pas grand sens, vu l’ampleur des inégalités face aux contrats de complémentaires. Cette part a baissé de 1,4 point par rapport à 2016, en raison de l’augmentation de 1,4 point de la part prise par la Sécurité sociale dans les dépenses de santé. La raison : « une forte progression des patients pris en charge à 100 % au titre des affectations longues (ALD), elle-même liée au vieillissement de la population et au développement des pathologies chroniques », explique la Drees (ministère de la Santé et des Affaires sociales). La nouvelle apparaît alors moins bonne qu’elle n’y paraît.
De plus, la conclusion de l’étude affirme que la faiblesse du reste à charge impliquerait une plus grande égalité dans notre système de santé. « Un reste à charge faible n’indique en rien qu’un système de santé soit plus juste ou équitable qu’un autre, explique Denis Raynaud. Rappelons que le troisième pays avec le reste à charge le plus bas se nomme les Etats-Unis. »
Outre-Atlantique, le système de santé est orchestré par des sociétés d’assurances privées et les coûts pour y avoir accès sont prohibitifs. Ainsi, certaines personnes refusent de souscrire à un contrat et décident de faire le choix de renoncer à certains soins ou produits. « Ce n’est pas un hasard si l’espérance de vie des Américains est en baisse », souligne Denis Raynaud. Sans aller jusqu’à nous comparer au système de santé étasunien, il est nécessaire de rappeler que le nôtre est aussi caractérisé par de nombreuses inégalités, bien que dans une moindre mesure. En cause, un système de santé à deux vitesses, coûteux pour certaines catégories de personnes.
Diversité de complémentaires santé
Les complémentaires santé privées proposent en effet des couvertures non-solidaires, qui ne dépendent en aucun cas des diversités de revenus. Il existe deux types de grandes familles : les contrats collectifs en entreprise, et les contrats individuels. Les premiers, plus solidaires que les seconds, sont devenus obligatoires au sein de toutes les entreprises en 2016 via une réforme demandant à ces derniers de prendre en charge une participation d’au moins 50 % dans le paiement des primes d’assurance.
« D’après les derniers résultats de l’Irdes, les entreprises prennent en moyenne une participation d’environ 60 % dans les contrats de complémentaires santé », précise Denis Raynaud. Ainsi, en payant 40 % de leur contrat, les salariés de toutes les entreprises françaises bénéficient d’une couverture santé plus abordable. Il existe également pour les plus pauvres une aide à la complémentaire santé, la CMU-C. Cette aide financée par l’Etat permet aux personnes les plus démunies d’être couvertes à 100 %. Mais le plafond pour y accéder reste très bas. Pour la France métropolitaine, le revenu mensuel ne doit pas dépasser 745,92 euros par mois. Un montant bien en dessous du seuil de pauvreté à 60 % du revenu médian situé à 1 041 euros par mois.
Mais alors qu’en est-il des fonctionnaires, libéraux, chômeurs, retraités, étudiants et bien d’autres encore qui n’ont pas accès à ce type de contrat ? Ils doivent souscrire, s’ils le peuvent et le souhaitent, des contrats individuels, caractérisés par une triple inégalité. « D’abord, il faut savoir que ce type de protection ne tient pas compte des différences de revenus », explique Antoine Math. C’est-à-dire que pour les mêmes droits et la même couverture santé, deux personnes du même âge, mais avec des revenus différents payeront exactement la même chose. En découle une seconde : plus une personne paye cher ses soins et produits médicaux, mieux ils seront remboursés. Ainsi, les individus avec peu de revenus souscrivent en général des contrats, dits de base, moins chers mais surtout moins protecteurs. Enfin, le coût des contrats diffère en fonction de l’âge. « Les complémentaires santé prennent en considération le risque que chaque individu représente. Ainsi, une personne âgée, jugée plus à risque de contracter une maladie, devra payer sa prime d’assurance maladie plus cher », déclare Denis Raynaud.
Ainsi, pour un assuré social qui n’est ni en affection de longue durée (ALD, remboursée à 100 % par la Sécurité sociale), ni salarié, ni assez riche mais pas assez pauvre pour toucher la CMU-C, souscrire une complémentaire santé peut rapidement alourdir un budget. Renoncer à certains soins peut devenir une option.
Des prix qui devraient continuer de s’envoler
Et les prix de ces contrats devraient continuer d’augmenter. En effet, le gouvernement souhaite continuer de baisser ce reste à charge. Avec l’arrivée de la nouvelle réforme « zéro reste à charge » qui sera progressivement mise en place en 2020 et totalement effective au 1er janvier 2021, lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs, seront remboursés à 100 % sur tous les contrats. Oui, mais à quel prix ?
« Chaque année, le prix des contrats augmente », déplore Mathieu Escot, responsable des études à l’UFC-Que Choisir. Selon plusieurs études comparatives réalisées par l’association de consommateurs, les prix auraient explosé de 47 % depuis 2006.
Et ce n’est pas près de s’arrêter. Avec cette nouvelle réforme, les complémentaires santé ne devraient pas hésiter à faire grimper leurs tarifs. Pourtant le gouvernement l’avait promis : la prise en charge à 100 % n’augmentera pas le prix des contrats d’assurance. En décembre dernier, pour répondre à la crise sociale, Emmanuel Macron avait demandé aux mutuelles de limiter la hausse des tarifs en 2019 en 2020. Certaines se sont engagées à le faire. Mais pas toutes.
L’UFC-Que choisir a constaté des augmentations allant jusqu’à 50 % cette année. Le gouvernement peut promettre une limitation des prix, ces complémentaires santé sont des sociétés privées. Assez logiquement, si un coût augmente, le prix du service suit mécaniquement le même chemin. « L’augmentation des cotisations est quasi-certaine aujourd’hui », pointe Mathieu Escot. Et a priori ce sont les contrats de base qui devraient subir la plus importante hausse. Selon la Mutualité française et l’UFC-Que choisir, leurs prix devraient prendre 4 % à 5 % de plus. La Mutualité française explique que les populations qui devraient voir leurs contrats exploser seront les étudiants (+9 euros), les familles avec enfants (+42 euros) mais surtout les retraités (+192 euros).
Pour les autres, les salariés, les bénéficiaires de la CMU-C et les personnes souscrivant déjà un contrat protecteur, cette réforme sera bénéfique. En effet, des personnes renonçant auparavant à acheter des lunettes ou à porter une audioprothèse pour des raisons financières pourront désormais le faire plus facilement.
Risques pour la santé
Pour le reste, ces hausses de prix pourraient avoir un effet négatif sur la prise en charge des soins. « Les primes d’assurances vont continuer de grimper, renchérit Denis Raynaud. Encore et encore. On peut imaginer que le reste à charge baisse. Mais parallèlement, un autre phénomène pourrait faire son apparition : la sortie de certaines personnes du système des complémentaires », au détriment de leur santé personnelle ou de celle de leurs enfants.
En France, les personnes non couvertes par une complémentaire santé (moins de 5 % de la population) sont principalement des personnes à faible revenu, informe la Drees dans son rapport « La complémentaire santé » : travailleurs précaires, chômeurs ou inactifs. Cette envolée des tarifs ne risque pas de les encourager à améliorer leur protection santé.
L’enjeu est pourtant de rendre les soins plus accessibles. La première étape serait peut-être de ne plus se baser simplement sur le reste à charge pour juger de l’efficacité ou encore de l’égalité de notre système de santé.
