CÉLINE MOUZON
04/10/2019

La chirurgie ambulatoire est régulièrement présentée comme un axe de développement par les responsables politiques. En réalité, la majorité des progrès ont été réalisés entre 2008 et 2016, et les marges de progression qui subsistent sont faibles.

« L’avenir, c’est la chirurgie ambulatoire », « l’important est de prendre le virage ambulatoire »... ces formules, répétées à l’envi par les responsables politiques et figurant systématiquement en bonne place dans les budgets de la sécurité sociale à la ligne « économies », révèlent à quel point la chirurgie ambulatoire est régulièrement présentée comme un axe de développement majeur des soins hospitaliers.

Concrètement, l’ambulatoire fait référence aux séjours de douze heures ou moins, lorsque le patient sort le jour même de son opération. Un bon moyen de dépenser moins, puisqu’on économise le prix d’un lit. Une étude de la Drees, le service statistique du ministère de la Santé, fait un état des lieux de la situation en France, détaillant les disparités entre départements et les marges de progression.

Une hausse considérable des séjours en ambulatoire
Le taux officiel de chirurgie ambulatoire est de 54 % en 2016. Les organismes qui le calculent, comme l’ATIH (Agence technique de l’information sur l’hospitalisation), rapportent tout simplement le nombre de séjours en ambulatoire1 au total des séjours en chirurgie (respectivement au nombre de 2,8 et 6,3 millions).

La Drees opte pour une autre méthodologie. L’objectif est de connaître quelle part des séjours potentiellement faisables en ambulatoire (3,9 millions) sont déjà, dans les faits, réalisés en ambulatoire. Le taux s’élève alors à 71 % en 2016, il était de 58 % huit ans plus tôt, soit une progression de 13 points (le taux de l’ATIH est passé de 38 % à 54 % sur la même période). La Guyane est le département qui enregistre la plus forte hausse (+ 151 %) entre 2008 et 2016, bien qu’il reste celui où le recours à l’ambulatoire est le plus faible (48 %). D’une manière générale, les disparités entre départements se réduisent.

Depuis 2008, le recours à la chirurgie ambulatoire a donc considérablement augmenté en France, alors que parallèlement les hospitalisations complètes ont reculé. La première a gagné 6 000 lits de plus en huit ans (+ 55 %), alors que les secondes en ont perdu 19 000 (- 22 %).

Circonscrit à certaines pathologies
Le recours à l’ambulatoire n’est pertinent que pour certaines pathologies. La Drees en distingue quatre groupes.

Le premier concerne des opérations à fort taux d’ambulatoire (84 % en moyenne). Il s’agit de celle de la cataracte, de chirurgie orthopédique et traumatologie (opérations de la main ou du poignet, biopsies ostéo-articulaires…) et d’opérations pour hernies, végétations, circoncisions, et greffes de peau. Elles totalisent 2,7 millions de séjours, soit plus des deux tiers (68 %) de l’ensemble des séjours de chirurgie faisables en ambulatoire.

Les deux suivants regroupent des opérations à taux d’ambulatoire modéré, pratiquées dans presque toute la France dans le premier et seulement dans la moitié des départements dans le second. Il s’agit de la chirurgie du rectum, chirurgie ORL et des allogreffes de cornée (greffe de cellules-souches, NDLR). Ces interventions représentent un peu moins de 30 % des séjours de chirurgie, selon la méthodologie de la Dress.

Enfin, des opérations sont quasiment impossibles en ambulatoire (le taux est inférieur à 5 %). Il s’agit d’appendicectomies, d’opérations de pose de stimulateurs et défibrillateurs cardiaques, ou de chirurgie de la thyroïde… Elles représentent moins de 4 % des séjours.

Une faible marge de progression
Des marges de progression se dégagent-elles ? Parmi les opérations déjà à fort taux d’ambulatoire, les possibilités de progression sont faibles. La Drees évalue à 167 000 le nombre d’interventions supplémentaires qui pourraient être faites en ambulatoire, soit 3 % des séjours en chirurgie. Pour celles quasiment impossible en ambulatoire, la progression sera de toute façon limitée. On peut tabler sur 15 000 séjours supplémentaires en ambulatoire, soit 0,3 % des séjours.

Reste un lot de 30 interventions, appartenant aux deux autres groupes, où l’inégalité des taux d’ambulatoire entre départements suggère qu’il y a des pistes d’amélioration possibles : 222 000 séjours en plus (4 % des séjours) pour les opérations pratiquées dans presque tous les départements, et 8 000 séjours (0,1 % des opérations) pour celles seulement possibles dans la moitié des départements.

Le privé réalise l’essentiel des opérations en ambulatoire
L’hospitalisation et le recours à l’ambulatoire ne sont pas que des chiffres. Dans les départements où le recours est faible, cela peut être dû à une mauvaise organisation de l’hôpital, mais aussi à d’autres facteurs : l’âge des patients, l’existence de « comorbidités » (l’association de deux maladies, l’obésité et l’arthrose de la hanche par exemple, NDLR), la distance entre l’hôpital et le domicile, l’absence d’un réseau de soins de ville (notamment de soins infirmiers, développé et bien coordonné)… Enfin, l’ambulatoire est plus facilement réalisé dans des petits établissements privés et très spécialisés.

De fait, les opérations déjà à fort taux d’ambulatoire sont très largement pratiquées dans des hôpitaux privés à but lucratif (voir graphique). Même pour les opérations quasiment impossibles à pratiquer en ambulatoire, le peu qui est tout de même effectué sous ce type d’hospitalisation l’est pour moitié par le privé lucratif. De manière générale, ces établissements privilégient les opérations peu complexes, qui peuvent donc plus aisément être faites en ambulatoire.

Mettre l’accent sur les séjours de moins de douze heures, c’est s’adresser à des patients qui ont un « chez-soi » où ils seront mieux qu’à l’hôpital, et où ils pourront être aidés ou assistés en cas de besoin. Au détriment, donc, des plus précaires et de la réalité de l’hôpital public aujourd’hui.

Un ciblage serait inefficace
Une fois ces facteurs pris en compte (malheureusement, la méthodologie retenue ne permet pas de bien saisir une variable pourtant importante : le lien avec les soins de ville), la Drees parvient à un taux d’ambulatoire « sous-jacent », une façon de réaliser des comparaisons « toutes choses égales par ailleurs ».

On constate alors que « des disparités départementales subsistent et ne sont pas expliquées par les spécificités des patients, des pathologies et des établissements qui les prennent en charge. Ces disparités sous-jacentes pourraient signaler des défauts d’efficience de l’offre de soins, avec un potentiel de chirurgie ambulatoire à développer », indique le service statistique du ministère de la Santé. La prise en compte de ces facteurs invite à centrer le développement de l’ambulatoire sur 13 interventions chirurgicales à taux d’ambulatoire modéré pratiquée dans la moitié des départements. Or ces opérations comptent très peu de séjours, si bien, conclut la Drees, « qu’un tel ciblage aura de fait un impact limité sur le taux global de chirurgie ambulatoire », soit moins de 1 %.

Pour le dire autrement, le virage ambulatoire ne pourra plus être une source d’économies importantes dans l’immédiat, sauf à maltraiter les patients et à s’en tenir à une politique du chiffre.

1.Sont aussi pris en compte les séjours pour des interventions médicales ne nécessitant pas « d’ouvrir » le patient (appelées techniques « peu invasives »). On compte 600 000 séjours de ce type en 2016.