13 MARS 2020 PAR CAROLINE COQ-CHODORGE

Alors qu’Emmanuel Macron vient d’annoncer des mesures de distanciation sociale fortes, 800 nouveaux cas ont été enregistrés vendredi. Ses annonces suffiront-elles pour infléchir la courbe exponentielle de l’épidémie ? Quels enseignements tirer, d’ailleurs, des courbes comparant la propagation du virus en Italie, en France ou en Corée du Sud ? La parole aux experts.

En abscisse, les jours qui passent depuis le centième cas avéré de coronavirus. En ordonnée, le nombre de cas diagnostiqués. Les courbes de la plupart des pays occidentaux se superposent, quel que soit le nombre de cas constatés, et suivent une même pente ascendante, extrêmement rapide, exponentielle. Les courbes de l’Iran ou de l’Italie sont bien plus longues, mais la France, l’Espagne, les États-Unis ou l’Allemagne suivent exactement le même chemin.

Beaucoup de scientifiques ont tracé ces courbes et les ont diffusées sur les réseaux sociaux. Les médias les ont rapidement imités, comme le Financial Times, dont ce graphique a beaucoup tourné, aux États-Unis mais aussi en France.

La France a six jours de retard sur l’Italie. La vague épidémique se matérialise et provoque une forme de sidération. « Cette inquiétude est légitime, elle participe à la prise de conscience collective », estime le professeur Antoine Flahault, médecin de santé publique et directeur de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève (voir un précédent entretien ici).

Des médecins, eux aussi, ont changé de discours. Beaucoup affirmaient, il y a quelques jours, que ce coronavirus était une simple grippe. « Je ne suis toujours pas certain qu’on aura beaucoup plus de morts », persiste Jean-Michel Constantin, anesthésiste-réanimateur à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, l’un des établissements de référence pour la prise en charge des malades du Covid-19. « Mais c’est vrai, nous sommes surpris par la vitesse de l’épidémie, l’inflation du nombre de patients. Au début de la semaine, à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, nous avions moins de dix patients Covid-19 en réanimation. Nous en avons aujourd’hui plus de cent, on en admet tous les jours. »

Certains médecins sont même alarmistes : « Les patients arrivent de partout. On est stressés ! », a par exemple déclaré au Parisien Gilles Pialoux, chef du service infectiologie de l’hôpital Tenon, à Paris. Il met même en garde : « Il n’est plus rare de voir des jeunes de 30 ou 40 ans, sans pathologie. C’est la réalité du terrain. Le cercle s’élargit. » Ces propos font écho à ceux d’Emmanuel Macron, qui a annoncé « une deuxième vague, des personnes plus jeunes ».

Le réanimateur Jean-Michel Constantin, dont l’établissement hospitalise le plus grand nombre de malades du Covid-19 dans un état critique, reconnaît : « Depuis une semaine, on voit des jeunes en bonne santé dans un état critique, mais dans des proportions qui restent très faibles, à peu près conforme à ce qu’on savait de cette maladie. On les voit désormais parce qu’on a beaucoup plus de malades. »

Tous les hôpitaux se préparent à un afflux de patients dans un état sévère ou critique dans les prochains jours. Suivant la courbe de l’épidémie, leur nombre devrait doubler tous les deux à trois jours. Il y avait, jeudi 12 mars, 129 cas graves en réanimation, ils seront donc autour de 260 à la fin du week-end. « À la Pitié-Salpêtrière, quarante lits de réanimation dédiés aux Covid-19 viennent d’être ouverts », explique Jean-Michel Constantin.

À ce rythme, les capacités d’hospitalisation pourront-elles suivre ? Antoine Flahault, qui est aussi biomathématicien tempère : « Toutes les courbes épidémiques sont exponentielles à leur démarrage, explique-t-il. Personnellement, je refuse de faire des prévisions au-delà de quelques jours. Le plus souvent, vous prédisez des choses tout à fait catastrophiques, et toujours fausses. Pour Ebola par exemple, un des meilleurs épidémiologistes du monde a prédit 1,2 million de cas en tirant les courbes. Il y en a finalement moins de 30 000 dans le monde. Un virus est imprévisible, il a un comportement propre. Ce n’est pas du tout certain, mais peut-être que ce coronavirus va ralentir sa propagation avec les beaux jours. »

Et ces courbes sont-elles réellement fiables, puisqu’elles sont tracées à partir du nombre de cas diagnostiqués ? Car la politique de tests varie beaucoup d’un pays à l’autre. En France, ils ne sont plus pratiqués que sur les malades dans un état sévère, ou sur les personnes fragiles considérées comme suspectes.

« Il est absolument évident qu’il y a beaucoup plus de malades que ceux qui sont dépistés, confirme le professeur William Dab, professeur titulaire de la chaire d’hygiène et sécurité du Conservatoire national des Arts et métiers, qui fut directeur général de la santé dans les années 2000. Ils sont probablement des dizaines de milliers, peut-être 100 000. On ne les cache pas, mais on n’a plus les moyens humains de tester tout le monde, ce n’est plus la priorité. »

« Entre les cas que l’on a diagnostiqués et l’épidémie réelle, il y a une à deux semaines de retard, complète Marie-Paule Kieny, virologue, directrice de recherche à l’Inserm, qui fut sous-directrice à l’Organisation mondiale de santé (OMS), où elle a travaillé sur Ebola. Les personnes qui viennent d’être infectées vont ressentir les premiers symptômes dans cinq ou six jours, et ceux qui développeront une forme grave attendront encore quelques jours avant de consulter ».

Pour Antoine Flahault, « dans la situation française, cela n’a plus de sens de tester largement. Pour la compréhension de l’épidémie, ce n’est pas dramatique, l’image est un peu plus floue, mais nous l’avons. Et pour les malades, cela n’a aucune conséquence : s’ils ne sont pas dans un état sévère, le fait d’être diagnostiqué, ou pas, ne change rien au traitement ». Et ce traitement reste du Doliprane, comme pour une grippe.

Les seules véritables armes face à ce virus, contre lequel il n’existe ni vaccin ni traitement efficace, sont « le respect des mesures d’hygiène et de distanciation sociale », dit William Dab. Et elles ont fonctionné dans de nombreux pays, comme le montrent les courbes de Hong Kong ou de Singapour.

Ces deux États ont agi très tôt, dès la fin du mois de janvier. Singapour a limité ses échanges avec la Chine, et lancé une large campagne de tests, conseillant à sa population de consulter rapidement. Hong Kong a fermé ses écoles, de nombreux magasins, développé le télétravail et interdit les rassemblements publics.

La Corée du Sud est aussi parvenue à réduire significativement le nombre cas, alors qu’elle affichait, au départ, une courbe identique aux pays européens. À la différence de la Chine, qui a pris des mesures autoritaires, le pays a lancé une campagne d’information, demandant à la population de rester, autant que possible, à domicile. Toutes les manifestations ont été annulées. La Corée du Sud a aussi massivement testé sa population, pratiquant 10 000 tests par jour.

En France, le président de la République Emmanuel Macron vient d’annoncer, jeudi 12 mars, les premières mesures de distanciation sociale strictes, suivant ces exemples asiatiques : la fermeture des crèches, écoles, collèges, lycées et universités. Les rassemblements de plus de cent personnes sont aussi interdits.

« L’objectif est de faire baisser le R0, le taux de reproduction du virus. Il est aujourd’hui entre 2 et 3 : une personne infectée contamine entre 2 et 3 personnes. Si on parvient à le faire descendre en dessous de 1, l’épidémie est stoppée », explique Antoine Flahault.

Peut-on espérer arrêter un virus aussi contagieux, qui ne manifeste pas ou peu de symptômes dans 80 % des cas ? « Peut-être que ces mesures auront seulement un effet retard sur l’épidémie, poursuit Antoine Flahault. Mais elles devraient faire baisser la mortalité. Car on voit qu’elle augmente fortement lorsque le système de santé est débordé, comme en Italie du Nord ou dans la région de Hubei, en Chine. »

Beaucoup d’épidémiologistes vont chercher les enseignements de la dernière grande pandémie mondiale, vieille d’un siècle. Lors de la grippe espagnole de 1918-1919, qui a fait 40 millions de morts environ dans le monde, de nombreux pays ont pris des mesures de distanciation sociale, les mêmes qu’aujourd’hui : fermeture des écoles, de certains magasins, interdiction des rassemblements, mesures de quarantaine. Une étude publiée en 2007 dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) étudie l’impact de ces « interventions non pharmaceutiques » dans quarante-trois villes des États-Unis.

La plupart de ces villes ont fermé les écoles et interdit les rassemblements, pendant une durée médiane de quatre semaines, ce qui a eu un effet sur la mortalité. Celles qui l’ont fait le plus tôt sont parvenues à retarder le pic de mortalité et à en baisser le taux. Et plus ces mesures ont été prises sur une longue période, plus elles ont été efficaces. « La ville de Pittsburgh, qui a pris ces mesures pendant 53 jours, a eu un taux de 807 pour 100 000 habitants. La ville de Saint-Louis, qui les a étendues pendant 143 jours, a fait baisser ce taux à 358 pour 100 000 », analyse Antoine Flahault. De quoi sérieusement démoraliser les parents…

Quel est le bon niveau de distanciation sociale ? Pour William Dab, « il y a un équilibre à trouver. Il faut parvenir à maîtriser l’épidémie, tout en évitant un effondrement économique, qui aura aussi des conséquences sur la santé. Il n’y a pas de baguette magique, on cherche la moins mauvaise des solutions. Les mesures doivent s’adapter, au jour le jour. Tout ce qui peut être fait pour réduire les contacts sociaux, sans impact économique, doit être fait, notamment avec le développement du télétravail ».

À la veille de l’annonce de la fermeture des écoles, l’ancien directeur général de la santé s’interrogeait : « Si on ferme les écoles, pourra-t-on les rouvrir avant l’été ? Et comment vont faire les soignants qui ont des enfants ? » L’anesthésiste de la Pitié-Salpêtrière Jean-Michel Constantin reconnaît : « Nous manquons déjà de personnels pour armer les lits que nous ouvrons. Nos infirmières, nos aides-soignantes sont jeunes, ont des enfants. On craint des difficultés la semaine prochaine. La direction de l’hôpital cherche des solutions »

Pour Marie-Paule Kieny, au contraire, les mesures annoncées par Emmanuel Macron, sont « positives », mais ne vont pas assez loin. « Il faut des mesures beaucoup plus énergiques. On essaie de protéger l’économie à court terme. Mais si un lockdown, un verrouillage de la société, devient inévitable, les conséquences seront plus sérieuses encore. Vaut-il mieux une lente agonie ou des mesures suffisamment énergiques qui fonctionnent, qui font mal, mais qui durent peu ? »
La virologue dessine une porte de sortie possible : « En agissant fortement, on peut sortir rapidement de la phase épidémique. Alors il faudra mettre en place une politique de recherche active de tous les nouveaux cas, pour les mettre en quarantaine. Il faudra surveiller les contacts, les contacts de contacts. Quand il y a eu l’épidémie d’Ebola, c’est ce qu’on a exigé du Congo. Et nous n’en serions pas capables ? La sécurité sanitaire, c’est pour tout le monde. Et il faut être sérieux avec le système de santé, ne pas le rendre moribond sous prétexte d’économies. On verra à la fin quels systèmes de santé ont le mieux tenu. »