Une étude conduite sur dix ans par l’épidémiologiste britannique Michael Marmot le démontre : les politiques de contraction budgétaire menées depuis la crise de 2008 ont creusé le fossé qui sépare riches et pauvres en matière d’espérance de vie.
En matière de progrès social, le Royaume-Uni a perdu dix ans, et cela se voit. Mesurée à l’aune de l’espérance de vie, la santé des Britanniques se dégrade, alors qu’ils s’étaient accoutumés depuis plus d’un siècle à son amélioration d’année en année. Parallèlement, les inégalités en matière de santé se creusent. Et ce qui est vrai pour l’Angleterre l’est plus encore pour l’Écosse, le Pays de Galles et l’Irlande du Nord.
La société tout entière est à l’arrêt lorsque la santé d’une population ne progresse plus. Les données accumulées au niveau mondial confirment ainsi que l’état de santé est un bon indicateur de progrès économique et social. Une société épanouie tend à afficher une santé florissante. Inversement, de profondes disparités économiques et sociales se traduisent par des inégalités de santé.
La façon dont le système de soins d’un pays est financé et administré est évidemment cruciale, mais la santé de ses habitants ne repose pas que sur cela. Elle dépend plus largement des conditions de vie et de travail, de la prise en charge du vieillissement, ainsi que des inégalités dans la répartition du pouvoir et des ressources. À eux tous, ces facteurs constituent les déterminants sociaux de la santé.
Au Royaume-Uni, les progrès en matière d’espérance de vie enregistrés depuis la fin du XIXe siècle ont commencé à ralentir en 2011. Entre 1981 et 2010, elle s’allongeait d’environ un an tous les cinq ans et demi chez les femmes, tous les quatre ans chez les hommes. Entre 2011 et 2018, cette progression s’est considérablement ralentie : les femmes ne gagnent un an plus que tous les vingt-huit ans, et les hommes tous les quinze ans.
Pour cet indicateur, un classement des régions en fonction de l’indice de privation multiple — qui agrège des données sur le revenu, l’emploi, l’éducation, la formation, la santé, les conditions de vie… et qui se rapproche de l’indice de pauvreté multidimensionnelle utilisé, par exemple, par les Nations unies — révèle l’existence d’un gradient social — une variation selon les niveaux sociaux — aussi fort que constant. Autrement dit, plus une région est déshéritée, plus l’espérance de vie y est basse. Sur la période 2016-2018, les hommes résidant dans la partie du territoire britannique figurant dans les 10% les plus favorisés (le premier décile) vivaient 9,5 ans de plus que ceux résidant dans celle comprise dans les 10% les moins favorisés (le dernier décile). Chez les femmes, l’écart était de 7,7 ans. Le gradient social de l’espérance de vie en bonne santé est encore plus marqué. Le temps vécu en mauvaise santé s’est même allongé entre 2009-2011 et 2015-2017, passant de 15,8 à 16,2 années chez les hommes et de 18,7 à 19,4 années chez les femmes. Enfin, malgré l’absence de statistiques régulières à ce sujet, les chiffres dont nous disposons sur l’incidence de l’origine ethnique indiquent que la moitié des minorités — principalement les Noirs, les Asiatiques et les métis — affichent une espérance de vie sans incapacité physique nettement plus faible que celle des Britanniques blancs.
Cette détérioration générale n’a rien d’une fatalité. En 2008, s’émouvant de l’ampleur des inégalités de santé dans le pays, le gouvernement travailliste de M. Gordon Brown m’a chargé de formuler des propositions en vue de les réduire. Avec mon équipe du futur Institut pour l’équité en matière de santé, créé en 2011, nous avons formé neuf groupes de travail rassemblant plus de quatre-vingts spécialistes qui se sont attelés à l’examen des données disponibles. Une commission d’experts s’est ensuite réunie pour débattre de ces résultats.
C’est exactement l’effet qu’ont produit leurs politiques
L’aboutissement de ces recherches a été la publication, en 2010, de Fair Society, Healthy Lives, plus connu sous le nom de rapport Marmot (1). Bien que commandé par les travaillistes, ce rapport a reçu un bon accueil de la toute nouvelle coalition gouvernementale, dirigée par les conservateurs. Un sondage mené par la Royal Society for Public Health auprès de ses membres et d’un panel de scientifiques l’a également classé parmi les trois plus grandes réussites du XXIe siècle en matière de santé publique au Royaume-Uni, avec l’interdiction du tabac dans les lieux publics et de travail, et l’instauration de la « taxe soda ». Toutefois, sa démonstration centrale, selon laquelle des politiques publiques ambitieuses à destination de tous les âges de la vie pouvaient agir sur les déterminants sociaux de la santé et atténuer les inégalités, est restée largement ignorée.
En effet, l’austérité budgétaire est devenue le principal mot d’ordre du gouvernement porté au pouvoir en 2010 comme du cabinet conservateur élu en 2015. Les dépenses publiques sont passées de 42% du produit intérieur brut en 2009-2010 à 35% en 2018-2019, le tout sous couvert de renouer avec la croissance économique.
Les dirigeants britanniques se seraient évidemment récriés si l’on avait prétendu que leur véritable intention était d’appauvrir encore les démunis, tout en permettant aux 1% les plus fortunés de recommencer à s’enrichir de plus belle après le bref intermède de la crise financière mondiale. Pourtant, c’est exactement l’effet qu’ont produit leurs politiques. Et comment s’en étonner ? Les allocations familiales ont été amputées de 40%, les dépenses publiques locales de 31% dans le décile du territoire le moins favorisé (mais de seulement 16% dans celui le plus favorisé), et les financements consacrés aux dernières classes de lycée et à l’enseignement supérieur de 12% par élève (2).
Une part de plus en plus importante de la population en mauvaise santé
Les architectes de ces mesures pensaient peut-être que toutes ces aides étaient de l’argent jeté par les fenêtres, mais les faits leur donnent tort. Dans la nouvelle étude que nous publions aujourd’hui, dix ans après le rapport Marmot (3), nous dressons un état des lieux pour cinq des six grandes recommandations formulées par notre équipe en 2010 : permettre à chaque enfant de prendre le meilleur départ possible dans la vie ; garantir l’accès à l’éducation et à la formation continue ; améliorer les conditions d’emploi et de travail ; procurer à tout un chacun les ressources nécessaires pour vivre en bonne santé ; développer des lieux de vie et des quartiers durables. Notre conclusion est que cette cure d’austérité a eu des conséquences catastrophiques sur presque tous les déterminants sociaux de la santé, aggravant les inégalités dans ce domaine.
Ainsi, la pauvreté infantile s’est accrue, passant — après intégration du coût du logement — de 28% sur la période 2009-2012 à 31% sur 2015-2018. Près d’un millier de crèches et de structures d’accueil de la petite enfance impliquées dans Sure Start, un programme gouvernemental de soutien à la petite enfance et à la parentalité mis en place à l’échelon local, ont dû fermer leurs portes à cause des coupes dans les dépenses publiques locales. Une perte que le louable effort consenti en faveur des enfants préscolarisés un peu plus âgés ne suffit pas à compenser. Ce n’est pourtant pas un mystère que la petite enfance est une étape cruciale de la vie, où s’acquièrent des compétences déterminantes pour l’avenir — cognitives, linguistiques, sociales, émotionnelles et comportementales. Un développement satisfaisant du jeune enfant laisse augurer de bonnes performances scolaires, lesquelles garantissent à leur tour de meilleures chances professionnelles et des conditions de vie plus salubres à l’âge adulte.
Sur un autre plan, la crise du logement se traduit par une explosion du nombre de sans-abri, mais aussi par une augmentation de la proportion de Britanniques qui consacrent à ce poste plus d’un tiers de leur revenu. Bien que cette hausse touche toutes les classes, on observe là aussi, sans grande surprise, un fort gradient social. En 2016-2017, 38% des familles situées dans les 10% les plus bas de l’échelle des revenus se trouvaient dans cette situation, contre 28% dix ans plus tôt.
D’une manière générale, une part de plus en plus importante de la population n’a plus les moyens de se maintenir en bonne santé et doit recourir aux banques alimentaires pour se nourrir. Les laisséspour-compte se multiplient, avec des conditions de vie misérables qui ne leur offrent guère de raisons d’espérer une amélioration.
Parmi ces effets pernicieux du désengagement de l’État, il est difficile de dire lesquels ont le plus d’impact sur les inégalités de santé, , car tous sont corrélés. Reste que les mots que nous écrivions voilà dix ans dans le rapport Marmot sont toujours d’actualité : « Les inégalités de santé pourraient être évitées et fortement réduites, dans la mesure où elles découlent d’inégalités sociales elles-mêmes urs d’actualité : « Les inégalités de santé pourraient être évitées et fortement réduites, dans la mesure où elles découlent d’inégalités sociales elles mêmes évitables. »
Michaël Marmot
Directeur de l’Institut pour l’équité en matière de santé de l’Unniversity College de Londres (UCL)
(1) « Fair society, healthy lives. The Marmot review. Strategic review of health inequalities in England post-2010 [http://www.instituteofhealthequity.org/resources-reports/fair-society-healthy-lives-the-marmot-review/fair-societyhealthy-lives-full-report-pdf.pdf] » (PDF), Institute of Health Equity, Londres, 2010.
(2) Jack Britton, Christine Farquharson et Luke Sibieta, « Annual report on education spending in England [https://www.ifs.org.uk/publications/14369] », Institute for Fiscal Studies, Londres, 2019.
(3) « Health equity in England : The Marmot review 10 years on [http://www.instituteofhealthequity.org/about-us/theinstitute-of-health-equity/our-current-work/collaborating-with-the-health-foundation-] », Institute of Health Equity, 2020.
