Le Monde.fr : « Le manque de coopération reste aujourd’hui un des problèmes centraux de la santé française »

TRIBUNE
Mehdi Farajallah Enseignant chercheur en économie à Rennes School of Business
Gérald Reparate-Retali Enseignant chercheur en économie à Rennes School of Business

Alors que la concurrence entre hôpitaux publics et cliniques privées reste la norme, les économistes Mehdi Farajallah et Gérald Reparate-Retali considèrent, dans une tribune au « Monde », qu’une meilleure coopération des acteurs de santé devrait constituer aujourd’hui une priorité

.Publié le 30/07/2020

Et si on jouait la coopération plutôt que la concurrence ? Pour faire face à la fronde des soignants, Olivier Véran, ministre de la santé et des solidarités, a multiplié les annonces mardi 21 juillet. Mais il n’a rien dit sur un point central : la manière dont le système de santé français est piloté. Or, le curseur est aujourd’hui mal placé : les indicateurs favorisent trop la concurrence entre les professionnels de santé au détriment de leur coopération. Avec des conséquences très problématiques.

Depuis 2017, un indicateur de gestion des hôpitaux acte précisément cette mise en concurrence des établissements. Il s’agit de la « part de marché » de chacun, calculée régulièrement par l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation. Cet indicateur incite « naturellement » les directions des établissements à augmenter leur attractivité par rapport à l’offre médicale concurrente. Cela implique de choisir des spécialisations porteuses, permettant de multiplier les actes et donc d’augmenter les rentrées d’argent.

A ce petit jeu, les hôpitaux publics sont bien entendu souvent perdants, car forcés d’accepter l’ensemble des patients y compris des cas lourds, alors que les cliniques privées sont libres de multiplier les opérations rapides et bien rémunérées. Le choix d’un indicateur tel que cette « part de marché » évacue le patient des centres d’intérêt des responsables d’établissement. Ils sont amenés, non pas à se centrer sur l’état de santé du patient et son amélioration, ce qui est au cœur de leur mission, mais à maximiser l’efficacité de leur structure face à d’autres structures concurrentes.

Mauvais partage d’informations médicales
Attirer des patients éloignés est jugé à cette aune comme souhaitable, alors même que la course générale à l’attractivité aboutit au final à une augmentation des inégalités sociales de santé. Les plus favorisés, plus mobiles et/ou mieux informés, se rendent dans les centres hospitaliers les plus prestigieux, tandis que les plus modestes, moins mobiles et/ou moins informés, doivent se contenter de l’offre de proximité. Un système d’incitations qui interroge quand on sait que la France est l’un des pays d’Europe occidentale où les écarts d’espérance de vie entre les milieux sociaux sont les plus forts.

Olivier Véran n’a pas parlé de supprimer les « parts de marché » en tant qu’indicateur de gestion. Il n’a pas non plus insisté sur la nécessité de multiplier les coopérations entre professionnels de santé, notamment les hôpitaux et la médecine de ville, alors même que ce manque de coopération est aujourd’hui un des problèmes centraux de la santé française.

Le partage des informations médicales par l’ensemble des partenaires de santé est aujourd’hui, par exemple, très loin d’être la norme, alors même que la création d’un dossier médical partagé pour chaque Français, sorte de carnet de santé informatisé, avait été prévue par une loi… de 2004 ! Toutes les technologies permettant ce partage de données sont aujourd’hui matures. Pourquoi les choses se sont-elles à ce point enlisées ?

Modifier les outils de pilotage du système
La création de nouveaux indicateurs de gestion, mettant en exergue par exemple les « coûts évités » grâce à la suppression des actes médicaux redondants, permettrait sans aucun doute de faire avancer ce dossier un peu plus vite… De même, la création de maisons de santé pluridisciplinaires, associant sur un territoire des praticiens aux compétences complémentaires, généraliste, dentiste, kinésithérapeute, podologue, psychologue…, est à l’ordre du jour depuis une loi de 2007.

Mais treize ans plus tard, seules 1 300 maisons de ce type ont été créées pour 67 millions de Français, soit une pour 50 000 patients potentiels. On sait l’avantage de telles structures, qui attirent les jeunes générations de soignants rebutées par l’isolement, qui offrent aux populations la possibilité de se soigner en minimisant les trajets, favorisent la prévention, limitent les inégalités de santé,… Mais là encore, ce type de coopération se développe à pas comptés.

Les cliniques restées vides à côté d’hôpitaux surchargés au moment de la crise sanitaire doivent inciter le ministre de la santé à modifier les outils de pilotage du système. Il est encore temps.

Mehdi Farajallah(Enseignant chercheur en économie à Rennes School of Business) et Gérald Reparate-Retali(Enseignant chercheur en économie à Rennes School of Business)