Interview du Pr Amouyel au Journal International de Médecine

Paris, le mardi 10 novembre 2020

Philippe Amouyel, professeur de santé publique au CHU de Lille et ancien directeur de l’institut Pasteur Lille défend dans cet entretien accordé au JIM l’idée d’un dépistage de toute la population en un « temps très court » en utilisant les tests antigéniques. Reprenant ainsi à son compte l’expérimentation slovaque, il estime que ce modèle pourrait être une des armes majeures pour éviter une troisième vague, un nouveau confinement et la politique du « stop and go » d’un coût économique et humain considérable.

JIM.fr : En quoi a consisté l’opération de dépistage de masse organisée en Slovaquie ?

Pr Philippe Amouyel : La Slovaquie a connu une première vague plutôt bien maitrisée durant laquelle on n’a pas constaté de saturation des établissements hospitaliers. En septembre la situation s’est présentée de façon très différente et début octobre le pays comptait plusieurs milliers de cas par jour avec un taux de positivité de l’ordre de 16 %. Je souligne sur ce point, que si ce taux n’échappe pas aux biais, l’observation de son évolution demeure intéressante.

Dans ce contexte, le gouvernement slovaque a été séduit par la stratégie tester-tracer-isoler, qui a fonctionné dans certains pays d’Asie. Mais le gouvernement slovaque a opté pour une stratégie plus offensive, où le premier volet, tester, se traduit par un dépistage de l’ensemble de la population adulte. Pour expérimenter cette option, le gouvernement a d’abord organisé un premier test pilote de trois jours dans quatre régions du nord du pays qui étaient vraiment des points très chauds de l’épidémie.

3 625 000 tests en 48 h !
Les autorités ont ensuite organisé un dépistage de toute la population adulte les week-ends du 30 octobre et du 7 novembre, dépistage qui a mobilisé 45 000 personnes : des professionnels de santé, des policiers et des militaires (qui participaient aux opérations de prélèvement après une rapide formation) dans 5 000 points de tests, ouverts de 7 h à 22 h.

Nous n’avons pas encore les données pour le week-end du 7 novembre, mais pour le 30 octobre, on sait que 3 625 000 personnes ont été testées, dont 38 359 se sont révélées positives, soit 1,06 %.

Deux tests antigéniques ont été utilisés, fabriqués en Corée du sud : Biocredit Covid-19 ag de la société Rapigen et le Standard Q Covid-19 ag de la société Biosensor.

JIM.fr : Comment et où sont isolés les patients positifs en Slovaquie ? Quelle est l’attitude des autorités vis-à-vis des sujets récalcitrants au dépistage et/ou à l’isolement ?

Pr Philippe Amouyel : L’isolement est fondamental et il ne faut pas se contenter de dire aux positifs : « allez vous isoler ».

Je souligne en préambule, qu’en Slovaquie et comme ce serait le cas probablement aussi en France : le dépistage n’est pas obligatoire…mais les personnes qui n’y participent pas doivent s’isoler comme si elles étaient positives.

En Slovaquie, et c’est probablement assez dissuasif, le fait d’être contrôlé sans le papier administratif qui vous identifie comme négatif est punissable d’une amende de 1 650 €.

En pratique, dans le cadre de l’opération slovaque, toutes les personnes positives doivent s’isoler pendant 10 jours. Elles s’isolent soit à leur domicile soit dans des zones de quarantaine qui sont organisées par l’Etat, si leur lieu d’habitation ne permet pas un isolement satisfaisant.

Les sujets qui ne peuvent s’isoler chez eux mais refusent les lieux d’hébergement proposés sont eux aussi passibles de 1 650 € d’amende.

En France, d’ailleurs, on pourrait s’appuyer sur les grands groupes hôteliers. Je rappelle ainsi que, bien qu’il n’ait jamais servi, le groupe Accor avait signé un agrément avec l’Etat pour isoler les Covid +.

Faire adhérer les Français au projet
Toujours en ce qui concerne la France, juridiquement, on ne peut pas, je pense, isoler les patients contre leur volonté, mais là encore une amende de 1 650 € comme en Slovaquie me paraît être une piste possible à réfléchir… Sur le plan éthique, je pense qu’il faudrait faire adhérer les Français au projet et les responsabiliser et ne pas leur dire « c’est l’Etat qui a dit que », mais plutôt : « l’Etat propose ça et c’est à vous de vous impliquer ». Il faudra quasiment faire du marketing et vendre ce dépistage, montrer qu’il pourrait largement contribuer à nous aider à retrouver une vie normale. Convaincre la population demandera bien sûr des moyens.

JIM.fr : Au bout de combien de temps, selon vous, cette opération pourrait donner des résultats visibles sur la courbe épidémique en Slovaquie ?

Pr Philippe Amouyel : La seule mesure dont on connait l’impact exact c’est le confinement total national.

Pour le dépistage massif, j’attends avec impatience de voir ce qu’il va se passer en Slovaquie !

Mais toute la question est de savoir comment on mesure. Si vous mesurez seulement la courbe des nouveaux cas, avec cette opération…vous allez surtout assister à un pic épidémique exceptionnel sur quelques jours !

Un indicateur intéressant serait pour les Slovaques d’étudier la présence du virus dans les eaux usées.

Quoi qu’il en soit du « thermomètre » qui sera utilisé pour apprécier les résultats de cette campagne en Slovaquie, l’impact sera sans doute plus long à se faire sentir sur l’activité hospitalière que celui d’un confinement, car dans le cas du dépistage massif, on intervient très en amont. L’effet du confinement est visible au bout de 2 à 3 semaines, celui du dépistage massif pourrait être de 4 à 6 semaines.

Il est « inconcevable » que la France ne puisse mener une telle opération

JIM.fr : Si la France décidait d’une politique similaire, quelle organisation faudrait-il mettre en place selon vous ?

Pr Philippe Amouyel : Je suis en train d’y réfléchir avec mon équipe.

Pour l’heure je peux déjà répondre à ceux qui affirment qu’une telle politique est « impossible en France » et que l’opération slovaque a été menée à bien parce qu’il s’agit d’un petit pays : la France a certes 12 fois plus d’habitants que la Slovaquie, mais elle a également un PIB plus de 12 fois supérieur, elle dispose de beaucoup plus de professionnel de santé, etc…Plutôt que dire qu’une telle politique est inconcevable en France, je dirais plutôt qu’il est inconcevable que la France, puissance nucléaire, 5e ou 6e puissance économique mondiale, ne parviennent pas à relever un défi qu’a mené à bien un petit Etat d’Europe Centrale.

Mon idée serait en premier lieu de se servir de notre organisation administrative, qui, même si on s’en plaint souvent, est tout de même une formidable machine sur laquelle on pourrait s’appuyer. Je pense qu’il faudrait organiser cela en un temps extrêmement court, 48 h ou au maximum 72 h. Cette opération devrait avoir lieu quand les gens sont les plus disponibles et, normalement, déjà confinés chez eux, donc, dans l’idéal, un week-end avant la sortie du confinement. Il faut bien entendu faire des tests antigéniques rapides, sinon ça n’a pas de sens, un test RT-PCR rendu 1 à 3 jours après, ne sert à rien ou au mieux à pas grand-chose dans la perspective d’un dépistage de masse.

Une logistique militaire
En pratique, il faudrait que la personne testée attende son résultat dans un sas dédié et que si elle est positive, on lui donne immédiatement, si elle ne peut pas s’isoler à son domicile, ce qui sera assez fréquent, un ticket pour une chambre d’hôtel ou tout autre zone de quarantaine que l’Etat aura trouvée. Le mot d’ordre doit être de ne pas lâcher dans la nature un Covid + tant qu’on ne sait pas où il ira à la sortie du centre de dépistage. On pourra également mettre en place, par exemple, des dispositifs de QR code ou des systèmes de rappel pour surveiller l’isolement effectif des positifs. D’ailleurs la généralisation de l’application Tous anti covid pourrait être un allié de choix dans le cadre d’un dépistage massif.

Il faudra une volonté affichée du Chef de l’Etat
Ce qu’il faut, c’est donc une organisation lourde, car se baser uniquement sur le parcours de soins habituel sera difficile.

Une dernière chose : pour qu’une telle opération marche il faut une volonté forte et affichée du pouvoir et en particulier du sommet de l’Etat. Il faudra aussi un chef d’orchestre, uniquement dévolu à cette tâche. Après tout un dépistage de masse est plus une affaire logistique que scientifique.

JIM : Faudrait-il commencer par ne tester qu’une seule région ?

Pr Philippe Amouyel : Cette question mérite réflexion. Commencer par tester dans une seule région, cela peut permettre de réduire les obstacles logistiques. En revanche, il faudrait alors être en mesure d’empêcher les habitants du reste de la France de se rendre dans la région testée, ce qui pose également des problèmes.

Dépistage de masse : un coût bien inférieur au confinement !

JIM : Peut-on estimer le coût d’une telle opération ?

Pr Philippe Amouyel : En pratique, en France, si on veut tester les plus de 18 ans cela représente 52 millions de personnes. On estime le coût unitaire des tests entre 5 et 7 euros, on peut donc tabler sur un coût allant de 400 à 600 millions d’euros pour une vague de dépistage généralisée en incluant le coût des aspects logistiques. Il est donc difficile pour le moment de donner un chiffrage précis pour une opération inédite et d’une telle ampleur. En revanche, je suis persuadé que ce coût serait bien inférieur à celui d’un confinement qui se chiffre en plusieurs points de PIB ! Or, il s’agit de cela : éviter la troisième vague et un troisième confinement.

Il faut passer commande dès cette semaine

JIM : De combien de tests antigéniques, la France dispose-t-elle actuellement ?

Pr Philippe Amouyel : La France ne produit quasiment pas de tests antigéniques, et n’en dispose probablement pas en quantités suffisantes à cette heure pour tester toute sa population. Quoiqu’on décide, il est essentiel de créer un stock massif et de passer, dès cette semaine, des commandes importantes de tests antigéniques.

JIM : Les tests antigéniques n’ont-ils pas une sensibilité insuffisante pour un dépistage de masse ?

Pr Philippe Amouyel : Une étude britannique qui a porté sur 36 061 personnes testées en population a mis en évidence que pour un symptomatique on a trois asymptomatiques. Pour résumer rapidement : le symptomatique, en règle générale, dépistage de masse ou pas, on le détecte. L’asymptomatique, on ne peut le détecter que si le tracing marche bien, mais la plupart du temps, il continue à vivre sa vie et à infecter d’autres personnes et ceux là, sans dépistage de masse, on ne les détectera pas, même avec 1,5 millions de tests par semaine ! Très schématiquement on peut estimer que sur ces 3 asymptomatiques on en détectera peut-être 1 par le traçage et 2 avec un dépistage de masse par tests antigéniques. L’argument contre les tests antigéniques dans un dépistage de masse ne tient pas.

JIM : Pour qu’une telle stratégie soit pleinement efficace, à quel rythme une campagne de masse de ce type devrait être reproduite ?

Pr Philippe Amouyel : Je ne sais pas. Catherine Hill, qui est aussi favorable à cette mesure, propose toutes les deux semaines. Pour le moment, je dirais : organisons déjà ce dépistage massif, observons son impact sur l’épidémie pour en déduire une périodicité.

JIM : Pensez-vous que cette stratégie bien conduite est susceptible de permettre de raccourcir le confinement actuel et d’en éviter d’autres à l’avenir ?

Pr Philippe Amouyel : La question est : qu’est-ce qu’on doit faire après avoir cassé la courbe épidémique grâce au confinement actuel ? C’est là que ce dépistage de masse est intéressant et doit intervenir.

En effet, si l’on sort de ce confinement, avant Noël, comme cela est probable, sans dispositions particulières, à part le port du masque, le SHA et les gestes barrières on sera exactement dans la situation de cet été et on se dirige vers un nouveau confinement en janvier ou février.

Surtout qu’il ne fait pas de doute que le port du masque et les gestes barrières ne pèseront pas lourd face au poids culturel de Noël.

A mon sens, la solution pour éviter les vagues successives jusqu’à l’arrivée du vaccin et retrouver une vie quasi-normale, à l’exception des gestes barrières et du masque c’est cette arme du dépistage de masse, avec les autres mesures possibles comme la détection des génomes du SARS CoV2 dans les eaux usées, qui devraient être mise en place dans le cadre d’une politique de déconfinement, par une cellule dédiée, comme celle qu’avait présidée l’actuel Premier ministre Jean Castex.

JIM : Savez-vous si les autorités françaises envisagent actuellement la mise en place d’un dépistage de masse de ce type ?

Pr Philippe Amouyel : Je ne sais pas. J’espère juste que si une décision est prise allant dans ce sens, elle n’interviendra pas trop tard, et qu’au moins une cellule de déconfinement puisse commencer à réfléchir le plus rapidement possible à l’après 2ème vague.

Propos recueillis par Frédéric Haroche le 9 novembre 2020