Alternatives Economiques : A quoi servirait une grande Sécu ?

Le 24 novembre 2021

Un système unifié et simplifié de remboursement des frais de santé serait plus équitable et moins coûteux mais le projet ne peut pas faire l’économie d’une réflexion sur la qualité du panier de soins et l’organisation de notre système de santé.

La grande Sécu ou le rêve d’un accès équitable aux soins pourrait-il advenir en 2022 si Emmanuel Macron rempilait pour cinq ans ? Du rapport de la Cour des comptes impitoyable avec le système de complémentaires santé jugé « coûteux » et « peu efficient » aux conclusions du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) qui ont fuité dans Les Echos, le ministre de la Santé ne cache pas son ambition de créer un régime obligatoire d’assurance maladie qui prendrait en charge 100 % de nos frais de santé, sur le modèle des affections longue durée (ALD).

Les assurances privées, mutuelles et instituts de prévoyance qui couvrent le ticket modérateur, soit le reste à charge qui n’est pas remboursé par l’Assurance maladie, se limiteraient alors aux dépassements d’honoraires et remboursements de chambre particulière, de médecine douce et de certains frais dentaires, d’optique et d’audioprothèse qui n’entrent pas dans le « panier 100 % santé », issu de la réforme du « zéro reste à charge » mise en place par la ministre Agnès Buzyn en janvier 2019.

Ce système simplifié se rapprocherait du régime spécifique de l’Alsace-Moselle, héritage de l’après-guerre, géré de manière autonome, et excédentaire de surcroît. Le régime d’assurance maladie offre de meilleurs remboursements aux assurés du Grand Est qui cotisent davantage, mais paient beaucoup moins cher leur complémentaire santé.

Un système inégalitaire
Comment ne pas s’en réjouir ? La Sécu de 1945, soudain investie du remboursement des frais maladie, a permis aux établissements mutualistes de l’époque qui remplissaient jusqu’alors cet office de continuer à exister. Mais le système de soins s’est mis à marcher sur deux jambes, et pas toujours pour le mieux.

L’assurance maladie publique, qui prend en charge 79,8 % des dépenses, selon les chiffres 2020 de la Drees, n’a cessé de se désengager au fil des ans et les assureurs – 12.3 % des dépenses1 – n’ont pas joué le jeu de l’équité.

Mieux vaut en effet être jeune et salarié pour profiter d’une bonne couverture. Malheur à celui qui vieillit, sa prime varie en fonction de l’âge. Et si les salariés bénéficient le plus souvent de conditions avantageuses, parce que négociées collectivement dans les entreprises qui mettent au pot, il n’en est pas de même pour les retraités, les chômeurs et tous ceux qui échappent à l’obligation d’être couverts par un contrat collectif, instaurée sous le quinquennat Hollande. Sachant qu’à ce jour 4 % de la population n’est toujours pas couverte par une complémentaire.

Autre avantage, un système unifié réduirait le coût du double traitement des dépenses de santé, public et privé, et d’en finir avec les frais de gestion des assureurs qui engagent des budgets commerciaux conséquents pour capter et fidéliser un client. Pour ces organismes, cela peut coûter l’équivalent d’un an de prime. Selon le HCAAM, la grande Sécu permettrait d’économiser 5 milliards d’euros sur ces frais de gestion.

Pour autant, la bascule ne serait pas neutre pour les finances publiques, sommées de trouver 19 milliards d’euros supplémentaires par an pour la prise en charge de tous les frais de santé. Auxquels il faut rajouter les 3,5 milliards de taxe de solidarité additionnelle (TSA) acquittés par les complémentaires et que l’Etat perdrait dans l’affaire.

Cadeau aux assurés et aux entreprises
Qui dit grande Sécu, dit en effet révolution du modèle de financement. Ce que les salariés, et plus généralement les assurés, ne verseront plus en cotisations pour leur complémentaire, ils le paieront via une hausse de la CSG ou d’un autre impôt.

Reste que l’opération devrait in fine s’avérer bénéfique. Selon les scénarios, les salariés devraient y gagner entre 30 et 100 euros par an et jusqu’à 480 euros pour les retraités, en fonction de leur âge. L’opération reviendrait également à faire un beau cadeau aux entreprises, qui seraient délestées de tout ou partie de la part patronale sur les complémentaires santé.

La tuyauterie de la grande Sécu n’est à ce stade pas définie, mais on pourrait assister à un transfert du financement des entreprises vers les ménages. Aujourd’hui, les complémentaires santé, qui représentent un marché de plus de 33 milliards d’euros de cotisations collectées, se divisent pour moitié entre contrats individuels (52 %) et contrats collectifs (48 %), ces derniers ayant gagné du terrain grâce à la réforme de 2016.

A l’approche de la présidentielle, on comprend l’empressement de la majorité à occuper le terrain du pouvoir d’achat. Le coup de pression du gouvernement sur des assureurs privés, très critiqués pendant la crise sanitaire, est sans doute politiquement bien choisi. Avant même le Covid, les organismes de complémentaires santé avaient engrangé 462 millions d’euros de bénéfices. Le confinement du printemps 2020 a ensuite considérablement freiné leurs dépenses, même si une partie des soins reportés ont dû ensuite être remboursés. Mais, c’est aussi pour éviter que ces organismes n’augmentent leurs tarifs que le gouvernement agite le chiffon rouge de la grande Sécu.

Une réflexion de fond à engager
Elle mérite pourtant mieux que d’être passée à la seule moulinette électorale. Elle pose de vraies questions. Une reprise en main de l’Etat est-elle un gage d’avancée sociale ? A observer l’évolution des dépenses de santé à chaque projet de loi de finances de la Sécurité sociale, on peut en douter. La gestion de l’hôpital public, aujourd’hui asphyxié, ou des fermetures de lit, n’incite pas non plus à l’optimisme. Une grande Sécu exige une réflexion sur la qualité du panier de soins et sur l’organisation des parcours de santé, afin de sortir d’une logique de médecine à deux vitesses qui s’accélère. Ces questions sont pour l’heure absentes du débat.

Enfin, pourquoi jeter le bébé avec l’eau du bain ? Les mutuelles, instituts de prévoyance et assureurs ont su se montrer innovants, à tort ou à raison, en matière de réseaux de soins, de téléconsultation, mais aussi d’actions de prévention. La grande Sécu leur ferait perdre, selon le HCAAM, 70 % de leur chiffre d’affaires. Et tous n’y laisseraient pas le même nombre de plumes.

« La santé représente 85 % de l’activité des mutuelles, 49 % de celle des instituts de prévoyance, mais seulement 6 % de celle des sociétés d’assurance », rappelle le rapport 2020 de la Drees sur la situation financière des organismes complémentaires santé en 2019.

Les mutuelles seraient donc en première ligne, mais les assurances, qui d’ailleurs leur grignotent des parts de marché, sont également vent debout contre le projet. Tous mettent dans la balance les dizaines de milliers d’emplois qu’il faudrait supprimer : « 100 000 postes ! », avance la Fédération française de l’assurance. Le chiffre paraît largement surestimé. Il n’empêche, ce serait un gros plan social à mettre au crédit du gouvernement. Sans véritable réflexion de fond, le jeu en vaut-il la chandelle ?

1.Les ménages doivent prendre à leur charge 6,5 % des dépenses maladie et l’Etat, 1,4 %, au titre de la complémentaire santé solidaire.