Maternités et Hopitaux publics

Médiapart - Patients « non Covid » : l’écueil du report de soins

il y a 3 mois, par Info santé sécu social

5 OCTOBRE 2020 PAR ROUGUYATA SALL

Les médecins veulent éviter une déprogrammation massive des soins « hors Covid » pour limiter les pertes de chance des patients. Mais plusieurs centres hospitaliers à Paris, Marseille ou Toulouse, déprogramment déjà pour libérer des lits.

Cette fois-ci, pas de consigne nationale de déprogrammation des soins « hors Covid ». Olivier Véran, ministre de la santé, n’a pas réitéré la décision prise lors de la première vague, qui visait à dégager de la place dans les services de réanimation pour les malades atteints d’une forme grave du Covid-19.

Cela dit, « la tension sur les ressources humaines [à l’hôpital – ndlr] est extrêmement forte », a déclaré lundi matin le patron de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, où le taux d’occupation des lits de réanimation par des patients Covid atteignait la veille les 36 %. « Cela a [donc] conduit un certain nombre d’établissements à déprogrammer des opérations pour récupérer des personnels pour armer des lits de réanimation. […] Déprogrammer, cela veut dire reporter une opération de la hanche ou du genou. Ce sont des situations très concrètes qui pèsent sur la vie des gens. »

Le 23 septembre, les organisations syndicales des chirurgiens – l’Union des chirurgiens de France (UCDF) et Le Bloc – avaient mis en garde sur les « lourdes » conséquences et le danger des déprogrammations massives de la première vague, « avec une augmentation de la morbidité et de la mortalité du fait d’un retard de prise en charge qui n’est pas encore résorbé à l’heure actuelle ». Pour eux, généraliser la déprogrammation « aurait à nouveau des conséquences délétères ».

Avec l’accélération de la circulation du SARS-CoV-2, la question se repose. Plusieurs centres hospitaliers, ceux de Roubaix, Lyon, d’Île-de-France, de Montpellier ou encore de Perpignan, ont déjà réactivé leur plan blanc, qui permet notamment de déprogrammer les opérations dites non essentielles. Lors de son point hebdomadaire du 1er octobre, Olivier Véran a évoqué des déprogrammations dans les zones d’alerte maximale où le risque de saturation des hôpitaux et des réanimations est très élevé.

Pour Claude Rambaud, vice-présidente de France Assos Santé, organisation interassociative qui représente les patients, « il faut absolument préciser ce qui est non essentiel ». Elle prend l’exemple de la cataracte, qui peut provoquer la perte de la vision : « Ça peut attendre plusieurs mois. Bien sûr que ce n’est pas mortel, mais quelqu’un qui doit conduire pour aller travailler peut en perdre son emploi. »

Au-delà du nombre de lits, du manque de personnel et de médicaments, France Assos Santé déplore le déficit d’informations aux patients. « Ils ont d’eux-mêmes évité les structures de soins par peur d’être contaminés. Mais au déconfinement, ils ne savaient pas s’ils devaient y retourner ou non. » Claude Rambaud regrette aussi l’insuffisance de données sur l’impact de l’épidémie pour les autres malades. « On ne sait pas combien de patients ont eu des situations non rattrapables. »

Pour ce qui est du cancer, des chercheurs de Gustave-Roussy (institut francilien spécialisé en cancérologie) ont développé un modèle mathématique mesurant la surmortalité par cancer liée à la première vague du Covid. À partir d’une comparaison entre les flux réels des patients et les flux historiques de l’institut, ils estiment que la surmortalité par cancer, attendue dans cinq ans, atteindrait entre 2 et 5 %.

« Théoriquement, on devrait avoir 550 patients par mois, nous explique Aurélie Bardet, statisticienne à l’institut Gustave-Roussy. On en avait 350, soit 200 patients en retard par mois en moyenne pendant la durée du confinement. » Ces épidémiologistes ont alors évalué « à quel moment ils allaient revenir, avec quel délai de retard ils se présentaient à Gustave-Roussy, et si ce délai de retard allait entraîner un délai dans la prise en charge ».

Ils en concluent que l’arrivée tardive des patients à l’Institut est l’impact le plus important en termes de survie. Pour quelles raisons ? « Parce que les cabinets des médecins généralistes, de radiologie et tous les médecins qui participent au diagnostic, étaient plus difficilement accessibles », indique Aurélie Bardet, avant d’ajouter que les patients ont parfois décidé d’eux-mêmes de ne pas aller voir le médecin, mais sans avoir d’éléments chiffrés sur la proportion des facteurs psychologiques – la peur d’être contaminé – par rapport à l’accessibilité des soins.

En amont, l’arrêt des campagnes de dépistage pendant le confinement s’avère aussi un facteur de « perte de chance » pour les malades hors Covid-19, notamment pour certains cancers qui progressent très rapidement, soit une tumeur qui grossit ou le développement de métastases. On parle de perte de chance si un patient arrive à un stade avancé de sa maladie parce qu’il n’a pas été pris en charge à temps et qu’il ne peut pas être soigné de la même manière que s’il était arrivé au bon moment, avec potentiellement des traitements plus agressifs, une moins bonne réponse au traitement et/ou des effets indésirables.

L’oncologue Jean-Yves Blay, président d’Unicancer, un réseau de centres de lutte contre le cancer, rappelle que lorsque le diagnostic est retardé, il y a une baisse des chances de guérison qui varie, selon le type de cancer, de « 2 à 10 % de survie en moins pour 3 mois de retard ».

Autres patients indirectement affectés par l’épidémie : les malades du rein. Pendant le confinement, les transplantations rénales ont été interrompues. « On est très inquiets de ce qui va se passer dans les prochaines semaines et les prochains mois, précise Yvanie Caillé, fondatrice de l’association Renaloo. L’Agence de la biomédecine [qui encadre le don, le prélèvement et la greffe d’organes – ndlr] a fait des recommandations pour qu’il n’y ait pas de nouvelle interruption de la greffe rénale, en préconisant notamment des filières “Covid négatives” pour prendre en charge à la fois les donneurs et les receveurs. »

Mais Yvanie Caillé et l’association Renaloo craignent que ces « filières qui doivent permettre le maintien de la greffe soient mises en danger si certains établissements sont complètement submergés ». Dans une tribune parue le 30 septembre dans Le Parisien, une quinzaine de médecins abonde en ce sens : « Préparer le système de soins ne consiste pas uniquement à augmenter le nombre de lits, de personnels, conditions nécessaires mais non suffisantes. Il est impératif de créer des filières Covid et non Covid pour préserver certaines activités. »

La greffe de reins est presque revenue à la normale, mais on relève une diminution importante du don d’organes. « De mars à mai, il y a eu environ 110 donneurs décédés qui ont été prélevés en France, du cœur, du foie, du poumon, mais pas du rein. Ça veut dire qu’il y a eu 220 greffons rénaux perdus en raison de cette interdiction », regrette Yvanie Caillé.

À Marseille, comme dans tous les autres centres de transplantation, les greffes ont repris. Le professeur Lionel Velly, anesthésiste-réanimateur au sein de l’hôpital de la Timone des Hôpitaux universitaires de Marseille (AP-HM), a mentionné quatre greffes hépatiques réalisées la semaine précédant leur point presse du 29 septembre.

Au dimanche 4 octobre, 173 patients Covid-19 étaient hospitalisés à l’AP-HM, dont 44 en réanimation. Le 14 août, ils n’étaient que 21, dont 3 en « réa ». Alors que les Marseillais s’inquiètent d’une deuxième vague gérée comme la première, sans anticipation ni concertation (lire ici), le directeur de l’offre de soins de l’Agence régionale de santé (ARS) de PACA, Anthony Valdez, a évoqué le 29 septembre « un plan d’action gradué en cinq paliers, qui va de la réorganisation ponctuelle pour des redéploiements de personnels à la déprogrammation totale, avec l’objectif de ne pas parvenir à ce palier ».

Interrogé par Mediapart, le professeur Richard Nicollas, directeur médical de crise de l’AP-HM, mentionne la déprogrammation d’une « petite dizaine de patients en neurochirurgie et en chirurgie cardiaque et un en chirurgie vasculaire », qui devaient subir « des chirurgies très lourdes qui nécessitent une réanimation dans la phase post-opératoire ».

L’arbitrage se fait après une discussion collégiale entre médecins « basée sur les dossiers médicaux pour savoir qui est reprogrammable », et sur le nombre de lits de réanimation disponibles. « On regarde l’état de chaque patient à l’instant T et compte tenu de l’évolution de son état, on regarde si – et combien de temps – il peut attendre », assure le professeur Nicollas.

Devant la baisse d’activité aux urgences ces derniers jours, Jean-Olivier Arnaud, directeur général de l’AP-HM, tient à préciser qu’il faut que les patients continuent à venir. À Paris, l’AP-HP, interrogée par Mediapart, tient le même discours et incite « les patients à venir à l’hôpital, à ne pas renoncer aux soins et surtout à ne pas s’auto-déprogrammer ». Mais les déprogrammations font aussi leur retour dans la capitale.

Le 24 septembre, l’AP-HP indiquait déjà que les premières pourraient intervenir à hauteur de 20 %. Puis elle a tenu à préciser, face aux inquiétudes engendrées, qu’il s’agissait d’une réorganisation permettant d’aller jusqu’à 20 % de déprogrammations, « pas qu’elle était conduite à lancer une déprogrammation de 20 % des interventions chirurgicales ».

Ce ne sera pas une déprogrammation massive comme lors de la première vague, mais « progressive » avec quatre paliers : de 15, 30, 50 et 80 %. Si l’AP-HP fixe les grandes étapes de cette déprogrammation, « sanctuarisant les interventions urgentes, les transplantations, la pédiatrie, et bien sûr la chirurgie carcinologique, chaque hôpital garde la liberté d’organiser son programme opératoire en fonction des spécificités locales ».

L’arbitrage est rendu par un collectif de médecins, « discipline par discipline, sur les seuils et les types d’intervention à déprogrammer ». Quid de la perte de chance des malades ? « La mesure de la perte de chance se fait à deux niveaux », précise l’AP-HP à Mediapart : « D’une part, au sein de la cellule d’appui et de coordination centrale, un collège définit pour chaque palier les interventions qui peuvent être déprogrammées en fonction de l’indication et de la durée prévisible de reprogrammation. D’autre part, chaque cas étant particulier, certains dossiers peuvent être présentés et discutés localement au sein des conseils de bloc. »

Même s’il n’y a pas de consigne nationale, nombreux sont les établissements qui commencent à déprogrammer. À Toulouse, le CHU a mis en place le dispositif « hôpital en tension » le 25 septembre. Contactée, la direction du CHU nous précise qu’ils ont rouvert des chambres doubles « afin d’y placer les patients au statut COVID confirmé par un test PCR, avec des chambres COVID+/COVID+ ou COVID-/COVID- » et sanctuarisé 75 lits dans les différents services, pour accueillir les malades des urgences.

Malgré cela, « des déprogrammations ont été engagées dans les services de médecine et de chirurgie à hauteur de 15 % en vue de soutenir l’activité de réanimation ». Celles-ci se font au cas par cas, afin d’assurer au jour le jour la disponibilité en lits nécessaires. Au 1er octobre, 93 patients Covid+ étaient hospitalisés dont 26 en réanimation