La crise actuelle de l’hôpital public est-elle le simple fait d’un manque de moyens ou le résultat de l’application délétère de logiques issues du secteur privé ? Comment interpréter la souffrance dont témoignent aujourd’hui les professionnels de santé ? Retour sur un désastre annoncé.

Dans le courant de l’été 2016, les suicides de plusieurs infirmiers et agents hospitaliers suscitent une véritable onde de choc dans l’ensemble du corps médical. Depuis, associations et syndicats multiplient les manifestations, s’élevant contre l’accroissement de la charge de travail et réclamant davantage de moyens pour l’hôpital public.

La situation actuelle n’aurait-elle pas plutôt pour cause une refonte de nature organisationnelle et managériale engagée depuis plusieurs années ? Quand les notions de « performance », d’« efficacité » ou de « responsabilité » président à l’organisation du service public hospitalier, qu’advient-il de la prise en charge des patients et des conditions de travail des soignants ? Prenons-nous soin de ceux qui prennent soin de nous ?

« Complexes et multifactorielles »

Entre juin et septembre, cinq infirmiers 3 au plan national et quatre agents hospitaliers 3 du CHU de Toulouse se suicident. Des situations « évidemment particulières, complexes et multifactorielles », selon les termes du Ministère de la Santé 3, mais dont le lien avec les conditions de travail paraît incontestable. Qu’ils prennent place sur le lieu de travail, fassent suite au passage à l’acte d’un.e collègue de service, s’accompagnent d’une lettre accusant directement l’organisation du travail, ou que la parole des proches vienne en attester, ces faits ne laissent que peu de place au mystère.

Dénoncée de façon croissante par les professionnels et les organisations syndicales, l’intensification des rythmes et de la charge de travail a ouvert la voie à un épuisement et une perte de repères généralisés, touchant en premier lieu les « petites mains » : infirmières et infirmiers, auxiliaires de puériculture, aides-soignant.e.s, étudiant.e.s et élèves infirmiers, dont les témoignages se multiplient 3.

Pour comprendre cette situation, les analyses centrées sur les moyens alloués à l’hôpital s’avèrent incontournables, mais insuffisantes. Ce d’autant que les chiffres semblent parfois se contredire : après l’annonce d’un plan d’économies de 3 milliards d’euros[1] et certaines allégations concernant la suppression de 22 000 postes dans la fonction hospitalière entre 2015 et 2017[2], le Ministère de la Santé 3 revendique désormais la création de 31 000 postes de soignants depuis 2012 et invoque des investissements massifs dans la revalorisation des salaires et l’amélioration des carrières.

Une réalité sur laquelle chacun s’accorde néanmoins : l’augmentation des moyens progresse moins rapidement que la demande de soins. Ainsi, l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (ONDAM) – fixant entre autres le niveau estimé des dépenses hospitalières – n’augmentera que de 2,1 % en 2017 3, quand les dépenses de soins devraient s’accroître spontanément de 4,3 %[3]. Pour atteindre un tel objectif, le rythme des embauches se ralentit : les effectifs de l’hôpital ont augmenté de 0,9 % en 2014 contre 1,7 % en 2013 3.

Les guerres de chiffres ne doivent toutefois pas occulter l’une des causes plus profondes de la débâcle de l’hôpital public : l’intensification de la charge de travail est liée à un changement d’ordre organisationnel impulsé depuis plusieurs années par les pouvoirs publics. Lesquels paraissent n’avoir plus qu’une seule obsession – rendre le système de santé plus « performant » et « efficace » – en misant :

Au plan institutionnel, sur une mutation des modes d’organisation et de gestion, étendant au secteur public des logiques de financement et de management issues du privé ;
Au plan social et humain, sur une évolution des méthodes de travail affectant tant la réalisation des soins que la santé des agents, traitée sous l’angle des risques psycho-sociaux.

Réformes invisibles : le « new public management »

Le dogme de la « maîtrise des dépenses publiques », au nom de la dette et de la lutte contre les déficits, n’a pas que des conséquences sur le plan financier. L’autre impact – déjà ancien mais peu connu du grand public – se manifeste dans une évolution radicale des méthodes de gestion et de l’organisation au sein même des hôpitaux.

Dans un article éclairant 3, l’économiste Jean-Paul Domin revient sur les mutations traversées par ces derniers depuis les années 1980 et met en évidence un mouvement de fond, consistant à transposer les principes et structures de la « gouvernance » et du management privé aux institutions publiques :

« L’objectif de la gouvernance hospitalière, dans la perspective du nouveau management public, est de transformer les établissements publics de soins en organisations indépendantes du pouvoir politique, notamment en les dotant d’instances décisionnelles et autonomes. »

Cette transformation s’opère en plusieurs étapes :

« Dans un premier temps, l’autonomie de gestion de l’hôpital par rapport à l’administration publique est renforcée. L’établissement est libre de s’organiser, de recruter et de licencier le personnel. Ensuite, l’établissement applique des règles de fonctionnement imitant celle des structures privées (gouvernance d’entreprise, mise en place de techniques de management, etc.). Enfin, les établissements hospitaliers sont progressivement vendus au secteur privé. »

Comme le note Jean-Paul Domin, la logique générale d’« autonomie des hôpitaux », aujourd’hui prônée par plusieurs responsables politiques 3, se traduit dans les faits par une concentration des pouvoirs et un transfert progressif de compétences vers les équipes de direction[4]. Cette démarche dite de « responsabilisation » emporte également des conséquences sur les moyens des établissements.

Les hôpitaux publics et établissements privés participant au service public hospitalier recevaient, depuis 1983, une dotation globale annuelle de fonctionnement, calculée sur la base de l’exercice précédent et tenant compte de la croissance des dépenses hospitalières. La réforme de l’assurance maladie et la « tarification à l’activité » (ou « T2A »), instaurée entre 2004 et 2008, « renversent » ce système.

Les hôpitaux sont désormais « rémunérés » sur la base d’un « prix au soin » fixé en amont, auquel il leur appartient de s’ajuster. Contraints à « produire du soin à bas coût » – pour préserver leurs ressources, mais aussi absorber l’augmentation des dépenses –, les établissements doivent s’astreindre à mesurer rigoureusement les actes effectués et le coût des traitements proposés, dans une logique concurrentielle[5].

Autre effet pervers 3 : les établissements privés se spécialisent quant à eux progressivement « dans des secteurs rentables au regard de la T2A, comme la chirurgie orthopédique, laissant au service public les secteurs les plus coûteux : médecine interne, gériatrie ou urgences ».

Un mal-être médical… à soigner

Pouvoir accru de la direction et du management, quantification et rationalisation de l’activité engendrent des tensions sans précédent au sein du personnel hospitalier. L’apparition et la multiplication de tâches d’ordre administratif – visant à « coder », « tracer », « détailler » chaque dépense et chaque soin, afin de permettre à l’hôpital de percevoir ses ressources – alourdissent la charge de travail des agents, pénalisant du même coup la réalisation des soins.

La tarification à l’activité pousse à une intensification de la productivité et à une spécialisation vers les soins et examens jugés les plus rentables – bien que parfois inutiles –, au détriment de ceux comportant une part d’accompagnement 3 (donc de temps), moins quantifiable :

« Si la T2A peut sembler adaptée à des actes bien précis, en particulier chirurgicaux, elle ne fonctionne pas pour la prise en charge de maladies chroniques, des personnes âgées, qui repose moins sur des actes médicaux que sur un accompagnement interdisciplinaire, thérapeutique, mais aussi social ».

La quantification des tâches, tournant au modèle quasi-taylorien – chronométrage et standardisation des actes – suppose un contrôle et un rôle renforcé de la hiérarchie[6]. L’articulation des pouvoirs autour du manager et l’opacité des modes de décision se traduisent alors dans une gestion des plannings marquée par l’arbitraire (changements d’horaires et remplacements de dernière minute, déplacements d’un service à l’autre, etc.).

Non content d’attiser les tensions entre les soignants et leur hiérarchie, ce système pourrait ne pas être étranger à un autre fait : selon l’Observatoire National des Violences en milieu de Santé, les agressions à l’encontre du personnel hospitalier sont en hausse 3. Neuf fois sur dix, patients et visiteurs en sont les auteurs. Infirmières et infirmiers en sont les victimes dans 40 % des cas. Un acte de violence est aujourd’hui signalé toutes les 30 minutes.

S’agissant de traiter le mal-être du corps médical, les pouvoirs publics – loin de remettre en cause les réformes récentes – privilégient une approche paradoxalement qualifiée de « préventive » : celle de la « détection des risques psychosociaux 3 ». Par le biais de formations, d’appels à projets et d’enquêtes, la focalisation sur les risques psychosociaux évacue ainsi la causalité organisationnelle des phénomènes observés, pour en proposer un traitement a posteriori par l’écoute et la sensibilisation : en d’autres termes, une approche quasi « médicalisée » de la souffrance médicale.

Les frontières symboliques : qui se lèvera ?

Ayant démontré l’importance des mutations traversées par le secteur hospitalier, prêtons-nous donc, en tâchant de les dépasser, à notre propre exercice d’écoute et de sensibilité. Que nous apprennent les témoignages des soignants, outre les considérations précédentes ?

Nombre d’entre eux 3 nous renvoient à un socle de principes et de valeurs fondant d’après eux les bases du métier de soignant : accueillir, aider et accompagner des patients dans une démarche respectueuse et bienveillante, assurer une mission sociale et humaine faite de relationnel, en conformité avec les valeurs de l’hôpital public. Avec, en toile de fond, une angoisse : celle de devenir « maltraitant ». Le souci de traiter les patients correctement le dispute fréquemment au souci de soi, car conditionnant la respectabilité-même du métier de soignant.

Le philosophe et sociologue Axel Honneth tient la notion de reconnaissance comme particulièrement structurante des rapports et des luttes sociales. Fierté, honneur, estime sociale, mais aussi humiliation et mépris forgent, d’après lui, toutes les expériences de conflits. Invoquant notamment une perspective historique, il affirme que « les luttes ne trouvent pas leur origine dans une action guidée par l’intérêt économique mais dans une action ayant beaucoup plus à voir avec un sens de l’honneur, de la fierté, et avec des normes culturelles »[7]. Ainsi, note-t-il, « le motif de tout conflit est une attente de reconnaissance, sachant que celle-ci peut prendre différentes formes ».

La lutte des infirmières et infirmiers n’y fait pas exception, démontrant un attachement fondamental à une reconnaissance fondée, entre autres, sur une certaine idée de l’utilité sociale et de la dignité de la personne humaine. Ainsi, s’agissant de leur propre dignité, soignants et soignantes ne semblent pas tant souffrir du sort qui leur est réservé, que de ne pouvoir aider. De devoir détourner le regard face à un patient ou feindre de ne pas entendre un appel : « Mais je ne me lève pas aujourd’hui ? ».

Au final, ils et elles ne demandent pas grand-chose : de les aider à nous relever.

[1] S’inscrivant dans le cadre d’un plan global de 50 milliards d’euros d’économies annoncé début 2014 (dont 10 milliards visant les seules dépenses de santé), censé permettre de lutter contre les déficits et la dette publique. On notera que la politique de « maîtrise des dépenses » pour alléger la dette méconnaît la stabilité relative des dépenses de l’Etat depuis 30 ans. Comme le montre Bastamag 3, baisses d’impôts, cadeaux fiscaux et insuffisance des mesures de lutte contre l’évasion fiscale expliqueraient pour une large part la montée de l’endettement public.

[2] L’information, rapportée par Challenges 3, convertissait les économies à réaliser via la « maîtrise de la masse salariale » en postes à supprimer.

[3] Un écart observé depuis plusieurs années, également souligné par Osons Causer dans une vidéo explicative 3, ainsi que par Mathilde Goannec, sur Mediapart.

[4] Sans pour autant les exonérer de la nouvelle tutelle des Agences Régionales de Santé (ARS). Une telle évolution n’est pas sans rappeler la loi sur l’autonomie des universités (Loi LRU), elle-même accompagnée d’une concentration accrue des pouvoirs aux mains du comité d’administration et des présidents d’université et d’une plus faible représentativité du corps enseignant et étudiant au sein des organes de décision. La plus grande latitude accordée aux établissements en matière budgétaire et de gestion des ressources humaines, associée à une facilitation du recours aux dons privés via leur défiscalisation pousse les universités à entrer dans des logiques de « prestige » destinées à attirer fonds privés et enseignants-chercheurs de renommée.

[5] Et, comme le note Jean-Paul Domin, où l’Etat n’est plus le « fournisseur du service », mais le client.

[6] Bien loin donc d’une « autonomie » accrue pour le personnel soignant lui-même.

[7] Bessin Marc, Ferrarese Estelle, Murard Numa, Voirol Olivier, « Le motif de tout conflit est une attente de reconnaissance. Entretien avec Axel Honneth », Mouvements, 1/2007 (no 49), p. 145-152.