Saint-Nazaire, exemple des effets de la rationalisation hospitalière

1 juillet 2019

Par Caroline Coq-Chodorge

À Saint-Nazaire, la cité hospitalière a été construite en partenariat public-privé. Sept ans après son inauguration, elle se révèle totalement inadaptée, sous-dimensionnée, grevée de malfaçons et de dettes. Faute de lits, les patients stagnent aux urgences. « On a l’impression que le système actuel ne peut plus soigner tout le monde et que c’est à nous de décider qui doit l’être. »

Saint-Nazaire (Loire-Atlantique), de notre envoyée spéciale.– Vue du ciel, la cité sanitaire de Saint-Nazaire ressemble à une clé. Du sol, c’est un bâtiment imposant et rutilant, installé depuis 2012 dans les faubourgs de la ville, à 1 kilomètre de la rade où se construisent les immenses paquebots qui attirent des ouvriers, des techniciens et des cadres de l’Europe entière.
À vue d’œil, plusieurs choses clochent. L’établissement hospitalier est en réalité divisé en deux parties. Une vaste aile aux vitres colorées, la tête de la clé, abrite la clinique mutualiste de l’Estuaire. Le reste du bâtiment, plus sage, est dédié à l’hôpital public. L’entrée est commune, vaste et lumineuse, mais au centre, il y a des seaux pour recueillir l’eau qui fuite du plafond.
Pour trouver les urgences, il faut longuement contourner le vaste bâtiment. Devant l’entrée, il y a un Algeco prévu pour accueillir les familles les jours où l’hôpital déborde : la salle d’attente se remplit alors de brancards chargés de malades que le service ne peut plus accueillir. La cité sanitaire est un résumé des errements de la politique hospitalière : sous-dimensionnée, construite en partenariat public-privé, truffée de malfaçons toujours pas réglées sept ans après son inauguration.

Julien Couvreur, le directeur du centre hospitalier, ne se plaint pas, il en a vu d’autres : « Il y a d’autres exemples d’établissements neufs sous-dimensionnés. Je suis passé par l’hôpital d’Annecy, reconstruit en 2008, et qui a dû s’étendre dix ans plus tard. Les politiques publiques privilégient des prises en charge ambulatoires, plus courtes, qui devraient nécessiter moins de lits. Mais c’est un changement culturel compliqué à opérer. »
En déménageant du centre-ville dans ce nouveau bâtiment, l’hôpital a conservé le même nombre de lits, 945. Mais dans le même temps, la ville de Saint-Nazaire n’a cessé de gagner des habitants, comme la presqu’île de Guérande, sans compter La Baule, prisée par les personnes âgées, qui compte 70 000 habitants à l’année et 360 000 l’été.
L’hôpital de Saint-Nazaire a été pensé selon les canons de la réorganisation hospitalière : centré sur la prise en charge aiguë des soins, pour une période de très courte durée, idéalement sur la journée. C’est le « virage ambulatoire » voulu par la haute administration de la santé : « Un virage, c’est difficile à prendre en déambulateur, vous savez, relève le docteur Rachid Yousfi, chef du service des urgences. C’est un dogme dont il est urgent de sortir. »

Rachid Yousfi fait le tour des urgences. Il est rapide : le service tient dans trois couloirs. L’un dessert des bureaux ; dans un autre, plus large, attendent des patients couchés sur des brancards, sur deux rangées qui se font face ; un troisième dessert les box de consultations et de soins infirmiers. Il est midi, dix-neuf patients attendent ce jour-là pour neuf box de médecine, dix-sept autres pour sept box de traumatologie. La plupart de ces patients patienteront au moins toute la journée : dans tout l’hôpital, il n’y a ce jour-là que cinq lits disponibles.

« On pousse les murs », raconte la syndicaliste CGT Céline Renard. Les taux d’occupation des services sont impressionnants : 98 % en médecine polyvalente, 98,4 % en gériatrie, 86 % en gastro, 94 % en neurologie, 96,5 % en pneumologie, 92 % en néphrologie, etc. « Le salon des familles a été transformé en chambres d’hospitalisation », poursuit la syndicaliste. « Il y a un an et demi, lors d’une épidémie de grippe, on a installé des patients dans une salle de réunion… », complète Gaël Leturque, du syndicat FO.

Les urgences sont la principale porte d’entrée des patients à l’hôpital, le sas où s’accumulent toutes les tensions. Le service a accueilli 79 000 patients en 2018. Jusqu’à 300 patients par jour s’y pressent en été, à l’égal des plus grands services d’urgences parisiens. 27 médecins, 45 infirmières, 30 aides-soignants y travaillent. Rachid Yousfi se trouve chanceux : « On a un effectif complet, une équipe motivée ! De nombreux services d’urgences fonctionnent avec de l’intérim. » Mais il ne cache pas ses difficultés : « L’hôpital était auparavant en tension dans les périodes de pointe, en hiver et en été, il l’est maintenant toute l’année, presque tous les jours. »
La cité sanitaire de Saint-Nazaire est pourtant toute neuve, elle a été inaugurée en 2012. Comme une petite vingtaine d’établissements de santé en France, elle a été réalisée en partenariat public-privé (PPP) : le bâtiment a été construit par le groupe immobilier Icade, en association avec l’entreprise de travaux publics Eiffage et la banque Dexia.

Ce groupement est propriétaire des murs et s’occupe d’une partie de l’entretien. L’hôpital doit lui payer chaque année un loyer de 18 millions d’euros, et cela pendant 35 ans, la durée du bail. Le directeur ne veut pas confirmer ce chiffre : « Je suis en poste depuis 18 mois et je commence tout juste à comprendre les termes du PPP », élude-t-il. Mais ce contrat de PPP a mis l’établissement en grande difficulté financière : il a accumulé une dette de 16 millions d’euros et connu depuis 2012 plusieurs contrats de retour à l’équilibre financier qui se sont traduits inexorablement par des suppressions de postes, malgré l’activité croissante.

Un temps, il y a eu un projet d’agrandissement du service d’urgences. L’épisode, rocambolesque, est raconté par le chef de service Rachid Yousfi, ironique et amer : « Tous les services de l’hôpital ont planché dessus pendant des mois. La précédente direction a fait appel au cabinet de conseil Ernst & Young. Le dossier était prêt. Il n’a jamais été transmis à l’agence régionale de santé. C’était une manière de nous occuper, pour nous apaiser probablement, un tour de passe-passe qui a coûté de l’argent public. »

Les urgences de Saint-Nazaire vont donc simplement être réaménagées, sur la même surface. Car pour le directeur actuel, « il faut d’abord consolider notre situation financière ». Pour les syndicats, le PPP est aussi une entrave à tout projet architectural, car il doit faire l’objet d’un accord avec toutes les parties en présence. « On aimerait que le PPP soit dénoncé, comme au centre hospitalier Sud francilien, mais la direction craint de perdre le bras de fer juridique avec Icade et Eiffage », raconte Céline Renard, de la CGT.

Une médecine à deux vitesses
« Nous manquons de lits d’hospitalisation, c’est une certitude. L’hôpital est-il pour autant sous-dimensionné ?, questionne pourtant Rachid Yousfi. Le problème est aussi qu’y restent des patients dont la prise en charge aiguë est terminée, et pour lesquels on ne trouve pas de lits de soins de suite et de réadaptation. En moyenne, à un instant T, 40 à 80 patients devraient avoir quitté l’hôpital. Ce sont des patients souvent âgés, qui vivent seuls, parfois dans un équilibre précaire et qui ne peuvent rentrer chez eux après un accident, une maladie ou tout événement qui a un peu plus altéré leur autonomie. »
À Saint-Nazaire, le service de soins de suite de gériatrie est occupé à 99,6 %. Les petits hôpitaux périphériques connaissent une pénurie de médecins. Cet été, ils vont fermer cent lits de soins car leur unique médecin sera en vacances, sans possibilité de remplacement.

De nombreuses personnes âgées, dont une partie avec de très hauts revenus, vivent dans la presqu’île de Guérande. Celles-là, l’hôpital public les voit peu : « Ces personnes sont entourées, elles ont un médecin traitant, peuvent payer les dépassement d’honoraires des spécialistes en ville, et programment leurs interventions dans des cliniques », explique l’infirmier. Jusqu’à l’accident : « Lorsqu’elles font une chute à leur domicile, elles arrivent aux urgences. Récemment, on a vu passer un sénateur, qui nous a trouvé nuls et est très vite parti dans un hôpital privé parisien. »

Les soignants décrivent un système à deux vitesses, comme Florian Vivrel, médecin urgentiste qui partage son temps entre les hôpitaux de Nantes et de Saint-Nazaire. Blessé au pouce, il s’est adressé à la clinique de la main à Nantes : « Je suis arrivé dans un hall qui ressemble à un terminal d’aéroport, sublime en termes architecturaux. Avant la suture, je suis passé par des cabines de change dont les vitres s’obscurcissent quand on appuie sur un bouton. J’ai joué avec le bouton, car je n’avais jamais vu ça. Nous, aux urgences, nous manquons de coussins pour nos nonagénaires. »

Il raconte sa matinée du 5 juin, qui a débuté avec « 30 patients sur des brancards, dont 21 de plus de 80 ans ». Le chef de service Rachid Yousfi acquiesce : « Oui, les personnes âgées sont parfois malmenées sur des brancards pendant plus de 24 heures. Oui, les soignants ne sont pas toujours là pour proposer un verre d’eau, mettre en place un bassin, proposer une collation. Il y a de la promiscuité, de l’inconfort, le risque de l’humiliation. Nous avons un hôpital technique, mais un hôpital qui se prive de sa dimension d’accueil. Les patients fragiles ne savent pas le temps qu’on consacre à réfléchir à leur cas, à réunir des informations sur leurs antécédents, à négocier des examens ou des avis spécialisés, à déterminer un choix thérapeutique, une orientation et enfin… à trouver un lit. Ils se souviendront uniquement d’avoir eu soif, faim, parfois peur ou mal et d’avoir été seuls. »

L’hôpital de Saint-Nazaire est un des points chauds de la mobilisation des paramédicaux des services d’urgences. L’ensemble de l’équipe, paramédicale et médicale, est en grève illimitée, y compris le docteur Yousfi : « Il y a une souffrance au travail en raison de la saturation de notre structure. Il faut dénoncer cette situation, on espère être entendus. » Le directeur, Julien Couvreur, reconnaît le malaise : « Je passe régulièrement aux urgences, les conditions de prise en charge sont compliquées. »
Lors de la manifestation parisienne du 6 juin, l’hôpital de Saint-Nazaire était un des mieux représentés. « Nous avons rejoint début mai la grève illimitée, raconte Fabien Paris, infirmier aux urgences et membre du collectif national. On s’est vite rendu compte qu’on avait les mêmes revendications : une prime pour reconnaître la spécificité et la pénibilité de notre travail, des effectifs supplémentaires, des lits pour hospitaliser nos patients. Seulement, à Saint-Nazaire, on n’a pas de problèmes de fermetures de lits. Notre problème, c’est qu’on ne peut pas en ouvrir plus. »

"Il y a dix ans, poursuit l’infirmier, quand j’ai débuté aux urgences, c’était exceptionnel quand un patient attendait plus de 6 heures c’était exceptionnel Aujourd’hui, c’est la norme. Et tous ces patients qui stagnent réclament des attentions basiques : manger, boire, faire pipi entre deux paravents. C’est du travail supplémentaire. On fait au mieux pour eux, par défaut. On a quelques lits qui traînent pour les installer plus confortablement. Et on doit faire des choix cornéliens : qui doit être le moins mal ? Moi je travaille à l’hôpital public pour apporter la meilleure qualité des soins à tous. Il n’y a plus d’équité aujourd’hui. »

La grève est approuvée par tous, car c’est l’unique manière de se faire entendre à l’hôpital public. La dernière fois que les urgences de Saint-Nazaire ont obtenu des renforts d’effectifs, c’était en 2011, après une grève de quatre mois et des arrêts de travail du personnel. La situation est identique aujourd’hui, mais cette fois, le mouvement est national. Et les soignants assistent à un jeu élaboré de « renvoi de balle » entre leur direction locale, l’agence régionale de santé et le ministère. Sur les 70 millions d’euros promis par la ministre de la santé Agnès Buzyn, 15 millions doivent renforcer les effectifs des services en tension cet été. Saint-Nazaire est sur les rangs. « On espère récupérer un peu d’argent », dit le directeur.

La directrice territoriale de l’agence régionale de santé fait le tour des services d’urgences pour évaluer les besoins. « Elle va faire remonter les informations au ministère, qui tranchera, raconte Fabien Paris. Mais 15 millions pour 550 services d’urgences, ce n’est vraiment pas grand-chose… » Le reste de l’enveloppe doit servir à faire des travaux et à verser des primes, à la main des établissements selon la ministre de la santé.

Le directeur de Saint-Nazaire renvoie la balle : « Je ne peux pas verser de nouvelles primes sans base légale, c’est au niveau national de trancher. » Il a cependant fait quelques concessions à son service d’urgences : des renforts au brancardage et à l’accueil pour l’été. Mais ces concessions sont loin des demandes des grévistes, et elles « étaient déjà programmées », affirme Fabien Paris. Les grévistes pensent n’avoir rien obtenu, et restent donc pleinement mobilisés. Douze représentants seront présents à Paris le 2 juillet lors de la seconde manifestation nationale des urgences.

« Il faut croire les personnels soignants, les entendre, et arrêter avec les effets d’annonce. On ne peut pas attendre 2022 et une hypothétique réorganisation de la médecine de ville », met en garde Antoine Pellerin, médecin aux urgences, lui aussi en grève. « La courbe est de plus en plus dissociée entre les besoins de la population et les moyens qu’on nous donne. On a l’impression que le système actuel ne peut pas soigner tout le monde, et que c’est à nous de décider qui doit être soigné en priorité. Le choix d’hospitaliser un patient est aujourd’hui contraint par le manque de lits. Cela nous force à une décision, qui n’est pas toujours médicale. »
Le docteur Pellerin ne voit aucune perspective d’amélioration : « Avec le papy-boom, on va dans le mur. Comment on fait avec l’arrivée des nonagénaires dans la dépendance ? Les familles ont du mal à les maintenir à domicile. Comme rien n’est prévu, on les envoie aux urgences. C’est pourtant un choix politique. Ils ne peuvent pas laisser les soignants se débrouiller. »