La Sécu soigne les médecins

Par Eric Favereau

29 juillet 2016 à 20:11

Fruit d’une négociation habile de cinq mois, l’accord entre les syndicats et l’assurance maladie devrait être signé fin août.
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La Sécu soigne les médecins

Ce n’est pas la révolution de la médecine de ville, on reste dans la logique du paiement à l’acte, mais c’est au minimum une surprise ! Car voilà un accord que bien peu attendaient, les tensions dans le monde de la santé étant fortes, les rancœurs des médecins tenaces et le contexte politique âpre. Pourtant, au dernier jour d’une interminable négociation dans la nuit de mercredi à jeudi, deux syndicats ont donné leur aval au texte proposé par l’assurance maladie, base d’une nouvelle convention médicale fixant pour les cinq années à venir les conditions d’exercice de la médecine libérale, mais aussi le niveau des honoraires. Formellement, il faut la signature d’un troisième syndicat pour qu’elle entre en vigueur, mais cela devrait se trouver sans trop de mal avant le 26 août, date butoir.

Dialogue permanent

Comment expliquer cet accord surprise ? De fait, on le doit en grande partie à un étonnant trio qui s’est constitué tout au long de ces cinq mois de pourparlers. Trois personnages clés qui se respectent autant qu’ils s’écoutent. Et c’est à souligner, alors que ces derniers temps, les négociations sociales sont souvent des jeux de dupes.

Dans ce trio, il y a d’abord Nicolas Revel. Haut fonctionnaire, ancien secrétaire général adjoint de l’Elysée au début du quinquennat de François Hollande, il est depuis deux ans à la tête de l’assurance maladie. Puis le docteur Jean-Paul Ortiz, néphrologue à Perpignan. Visage tendu, voix chaleureuse, il préside depuis deux ans la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), la première organisation de médecins libéraux, plutôt classée à droite. Enfin, Claude Leicher, généraliste dans un petit village de la Drôme. Ce vieux routier du syndicalisme est impressionnant. Il connaît tous les arcanes du système de santé, préside MG France depuis 2009, le plus important syndicat de généralistes, plutôt à gauche. Et entre ce trio, cela a plutôt bien marché. Non pas qu’ils soient d’accord sur tout, leurs intérêts ne convergeant pas toujours, mais le dialogue n’a jamais cessé. Ils se respectent, s’apprécient même. « Le syndicalisme médical a souvent engendré des fortes personnalités, analyse Didier Tabuteau, qui dirige la chaire santé de Sciences-Po. Et là, c’est le cas, la configuration était positive. »

Nicolas Revel, dont c’est les premières grandes tractations, se révèle fin négociateur. Son rôle n’est pas simple. Il débarque dans le monde compliqué de l’administration de la santé. Le contexte ne lui est pas favorable : le fonctionnement de la médecine libérale autour d’une convention médicale (fruit d’un accord entre syndicats et Sécurité sociale) peut apparaître de plus en plus archaïque. A quoi rime, en effet, une convention nationale alors que les conditions d’exercice entre un généraliste de la Creuse n’ont rien à voir avec celles d’un médecin d’une grande ville française ?

De plus, le paysage politique est à l’affrontement. Les maladresses répétées de Marisol Touraine, la ministre de la Santé, ainsi que sa loi, qui prévoit notamment l’obligation du tiers payant, ont braqué la médecine de ville, y compris dans ses composantes les plus sociales. Enfin, les candidats de droite pour la présidentielle promettent aux médecins monts et merveilles. De quoi donner envie à ces derniers d’attendre le changement de majorité.

Il n’empêche, Nicolas Revel veut un accord. Il réussit au passage à arracher aux pouvoirs publics un peu d’argent. « Le défi de cette convention était de rendre possible le virage vers la médecine ambulatoire, analyse Claude Leicher. Et cela devait s’appuyer sur la revalorisation de la médecine générale. »

« Geste significatif »

Les syndicats se mettent ainsi d’accord sur une revendication centrale : la consultation du généraliste à 25 euros, soit deux euros de plus. Ce qui représente quand même, sur une année, près de 500 millions d’euros. Pendant cinq mois, ils discutent toutes les semaines. « Les 25 euros, on en a fait la mesure symbole. Que la consultation d’un médecin généraliste passe au prix d’une consultation spécialiste, il le fallait pour revaloriser la médecine de base, insiste Claude Leicher. On savait bien que cela voulait dire qu’il y aurait moins d’argent pour le reste, c’est-à-dire pour les médecins spécialistes. »

Un risque de fracture existe donc avec les spécialistes. « La grande habileté de Nicolas Revel a été d’intégrer les chirurgiens, et de faire en leur faveur un geste significatif. Car ils veulent rester dans un cadre conventionnel », note-t-il. « Revel a eu de grandes qualités d’intelligence et de négociateur », poursuit Jean-Paul Ortiz. A deux reprises, la CSMF claque la porte. Mais les contacts sont maintenus. « Depuis des années, on ne pouvait pas dire qu’on était très écoutés par les pouvoirs publics ou par l’assurance maladie, explique-t-il. Là, on l’était. »

Bref, durant les négociations, cela avance, petit à petit, mais se cristallise toujours sur la consultation à 25 euros, l’assurance maladie voulant que cela se fasse en deux temps. Refus catégorique des syndicats. Et ce n’est que le dernier jour que la Sécu lâche. MG France crie victoire. « C’est vrai qu’au final, les généralistes bénéficient de 70 % de l’enveloppe globale, fait remarquer Claude Leicher. Mais l’Etat a mis près de 1,3 milliard d’euros. En ces temps de rigueur, c’est une belle victoire pour tous. »

Pour Jean-Paul Ortiz, la tâche est plus complexe, car la CSMF regroupe aussi bien des généralistes que des spécialistes. Qui plus est, dans ses troupes, il y a beaucoup de médecins spécialistes obsédés par la liberté des honoraires. Comment tenir les deux bouts, Quelle attitude adopter ? Il se dit partagé : « Dans l’accord, il y a des avancées, mais on reste sur un projet de convention à l’ancienne, avec du bricolage, analyse-t-il. Néanmoins, pour la première fois apparaît le début de la hiérarchisation de la consultation, et c’est une bonne nouvelle car on sort du tarif unique. Notre déception est que cela reste trop limité. » Le médecin ne ferme pas la porte à une signature.

« Gain de cause »

Nicolas Revel se veut prudent : « Cette convention n’a rien de révolutionnaire, elle ne bouleverse pas les règles du jeu. On s’est certes fixés sur les 25 euros, mais il y a plein d’autres choses. » Comme le forfait « structure », qui vise à permettre aux médecins de recruter une secrétaire. « Cela ne va pas assez loin », répète Jean-Paul Ortiz. « C’est une mesure intelligente », conclut Claude Leicher.

On en est là. Le dernier rendez-vous de la Confédération des syndicats médicaux français est prévu le 25 août. Deux syndicats se sont déjà engagés à signer le document. « J’espère que tous vont le faire », insiste Nicolas Revel. « C’est la première fois que nos spécialités (la chirurgie, l’anesthésie et l’obstétrique) obtiennent gain de cause », se félicite Philippe Cuq, le coprésident du Bloc, un syndicat de chirurgiens (une organisation qui est d’ores et déjà signataire, avec MG France, du protocole). La CSMF, la Fédération des médecins de France (FMF) et le Syndicat des médecins libéraux (SML) attendent de consulter leurs instances ou leur base dans les prochaines semaines, avant de se prononcer.
Eric Favereau